INTRODUZIONE ALLA CLINICA DELLA DEPRESSIONE Giuseppe Zanda www.psichiatragiuseppezanda.com AIPA Toscana Firenze, 15 febbraio 2014
2 2 PREMESSA
3 3 La tristezza, l’irritabilità, la rabbia e la felicità sono condizioni che possono essere normali o patologiche (depressione, mania, ansia).
Per esempio, espressioni come buon umore e cattivo umore sono indicative di condizioni normali.
Sentimento (stato d’animo) → uso comune.
Emozione → neuroscienze.
Affetto → psicologia.
4 4 TERMINOLOGIA
5 5 Affetto
Emozione
Umore
Sentimento
Empatia
Disturbo dell’umore
6 6 AFFETTO (affect) - A
Reazione emotiva a un’esperienza.
(Taber’s Medical Dictionary, 1940, 2009)
7 7 AFFETTO (affect) - B Tonalità del sentire che accompagna un’idea o una rappresentazione mentale, rappresentativa delle varie modificazioni corporee mediante le quali le pulsioni si manifestano.
Di regola gli affetti si attaccano alle idee e ad altre formazioni psichiche con cui originariamente non hanno a che fare.
Se un affetto è completamente soppresso, può apparire non come un’emozione ma piuttosto come modificazioni fisiche dell’innervazione, come sudorazione, tachicardia o parestesia.
L’affetto è la “tonalità del sentire”, l’aspetto fluttuante, soggettivo dell’emozione.
(Campbell’s Psychiatric Dictionary, 2009)
8 8 AFFETTO (affect) - C In campo psicoanalitico «i concetti di affetto e di emozione differiscono, in quanto il primo riguarda gli affetti legati alle idee mentre il secondo riguarda gli affetti come esperienze valide e indipendenti» (Rykroft, 1968).
Per Freud l’affetto è «la traduzione soggettiva della quantità di energia pulsionale» investita (Laplanche e Pontalis, 1967); le sue metamorfosi avvengono per tre meccanismi principali:
conversione dell’affetto (isteria di conversione), spostamento dell’affetto (ossessione), trasformazione dell’affetto (isteria d’angoscia, melanconia).
9 9 AFFETTO (affect) Nel campo psicoanalitico freudiano i primi e principali autori che hanno contribuito allo studio della depressione sono stati:
Sigmund FREUD (1856-1939) Karl ABRAHAM (1887-1925) Sandor RADO (1890-1972) Otto FENICHEL (1897-1946)
Edith JACOBSON (1897-1978) Edward BIBRING (1894-1959) Joseph SANDLER (1927-1998)
Melanie KLEIN (1882-1960)
10 10 EMOZIONE (emotion) Esperienza soggettiva associata a modificazioni fisiologiche (esempio: frequenza cardiaca, attività respiratoria).
L’emozione è uno stato mentale o un sentimento, che si sviluppa come esperienza soggettiva piuttosto che come uno sforzo mentale cosciente.
É considerata alla stregua di una “pulsione”: paura, odio, amore, rabbia, colpa, gioia.
11 11 UMORE (mood)
Emozione pervasiva e prolungata.
12 12 SENTIMENTO (feeling) = la fase cosciente dell’attività nervosa.
EMPATIA (empathy) = consapevolezza oggettiva e insight dei sentimenti, delle emozioni e del comportamento di un altro.
DISTURBO DELL’UMORE (mood disorder) = qualsiasi stato di malattia che ha come aspetto caratteristico un disturbo dell’umore.
13 13 NOTA Emozione e umore hanno lo stesso significato, essendo la prima breve e il secondo prolungato.
L’affetto è definito anche come emozione.
Quindi: AFFETTO = EMOZIONE = UMORE.
14 14 ESPRESSIONE DEGLI AFFETTI Intensità
Qualità
Variabilità
Appropriatezza
Riconoscimento
15 15 1) INTENSITÀ
Da assente (nell’apatia, nello stupore, nella catatonia, nella attenuazione o riduzione emotiva, nella aprosodia motoria) a intensa (nella rabbia, nel panico, nella disperazione).
16 16 2) QUALITÀ
Felice, triste, arrabbiata, ansiosa.
17 17 3) VARIABILITÀ
Da estremamente labile (come nel delirium metabolico o maniacale) a continua.
18 18 4) APPROPRIATEZZA
Da congruente tra la qualità espressa e la situazione a nessun collegamento tra loro (come nella melanconia, nella mania, nell’attacco di panico).
19 19 5) RICONOSCIMENTO
Lo scarso riconoscimento della propria espressione emotiva è un aspetto del diniego della malattia (anosagnosia); lo scarso riconoscimento dell’espressione emotiva degli altri si definisce aprosodia recettiva.
L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO IN PSICHIATRIA 20
21 Approccio dimensionale. Approccio categoriale ← esigenza “scientifica” di rendere omogenea la terminologia tra ricercatori di paesi diversi e esigenza “commerciale” di fare corrispondere a una diagnosi un farmaco o una classe di farmaci. Classificazione su base dimensionale-categoriale: nevrosi, psicosi, perversioni, personalità patologiche, malattie organiche. 21
DISTURBI DEPRESSIVI (DSM-5, 2013) 22
23 Nel DSM-5 (2013) i disturbi dell’umore sono distinti in due sottogruppi: Disturbi bipolari e correlati, Disturbi depressivi.
Nel DSM-5 per la diagnosi dei disturbi depressivi non vengono utilizzati, se non come aspetti da specificare, costrutti dimensionali, descrittivi o eziologici, nel passato utilizzati come diagnosi, quali:
depressione nevrotica/psicotica, depressione agitata/inibita, depressione reattiva/endogena/endo-reattiva depressione involutiva. 23
24 LO SPETTRO AFFETTIVO Fenomeni persistenti (“tratti”) associati a sintomatologia depressiva (Distimia).
Disturbi indicanti passaggi da stati depressivi a stati maniacali e viceversa (Ciclotimia, Disturbo Bipolare I, Disturbo Bipolare II).
Fenomeni puramente reattivi associati a sintomatologia depressiva (Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso).
Depressione Maggiore. 24
25 DISTURBI DEPRESSIVI (DSM-5, 2013) Disturbo Depressivo Maggiore Disturbo Depressivo Persistente (Distimia) Disturbo Disforico Premestruale Disturbo Depressivo Indotto da Sostanze/Farmaci Disturbo Depressivo Dovuto a una Condizione Medica Generale
Per evitare un uso eccessivo della diagnosi di Disturbo Bipolare è stato proposto per i bambini sino a 12 anni il
Disturbo Dirompente da Disregolazione dell’Umore 25
26 ASPETTI COMUNI DI TUTTI I DISTURBI DEPRESSIVI: presenza di umore triste, vuoto o irritabile, alterazioni somatiche e cognitive, che interessano in maniera significativa la capacità di funzionare dell’individuo.
ASPETTI CHE DIFFERENZIANO I DISTURBI DEPRESSIVI: durata, comparsa, presunta eziologia.
27 Il DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE e il DISTURBO DEPRESSIVO PERSISTENTE (DISTIMIA) possono presentarsi con ASPETTI SPECIFICI:
ansia, aspetti misti, aspetti melanconici, aspetti atipici, aspetti psicotici congruenti con l’umore, aspetti psicotici non congruenti con l’umore, esordio post-partum, catatonia, andamento stagionale.
28 I gruppi di SOSTANZE che ( in corso di intossicazione o di astinenza) possono indurre depressione sono:
alcol, fenciclidina, chetamina (anestetici dissociativi), altri allucinogeni (naturali, sintetici), inalanti, oppiacei, sedativi, ipnotici o ansiolitici, amfetamine (o altri stimolanti), cocaina, altre (o sconosciute) sostanze.
DISTURBI BIPOLARI E CORRELATI (DSM-5, 2013) 29
30 Disturbo bipolare I Disturbo bipolare II Disturbo ciclotimico Disturbo bipolare (e correlati) indotto da sostanze/farmaci Disturbo bipolare (e correlati) dovuto a una condizione medica generale Altro Disturbo bipolare (e correlati) specificato Altro Disturbo bipolare (e correlati) non specificato
Disturbo bipolare I
Corrisponde alla classica Psicosi maniaco-depressiva (Psicosi affettiva), anche se non è in tutti casi richiesta l’esperienza psicotica o di un episodio depressivo maggiore nel corso della vita (lifetime).
Sintomo patognomonico = mania
31
Disturbo bipolare II
Richiede l’esperienza nel corso della vita (lifetime) di almeno un episodio di depressione maggiore e di almeno un episodio ipomaniacale.
Non è più considerato una forma leggera del Disturbo bipolare I.
32
Disturbo ciclotimico
Esperienza di almeno due anni (nell’adulto) o di almeno un anno (nel bambino) sia di periodi ipomaniacali che depressivi, che non arrivano mai a soddisfare i criteri per la diagnosi di mania, ipomania o di depressione maggiore.
33
Disturbo bipolare (e correlati) indotto da sostanze/farmaci
Disturbo bipolare (e correlati) dovuto a una condizione medica generale
In questi due gruppi di disturbi sono presenti fenomeni simil-maniacali.
34
Altro Disturbo bipolare (e correlati) specificato
Altro Disturbo bipolare (e correlati) non specificato
Questi disturbi indicano l’esperienza nei bambini e negli adolescenti di fenomeni simil-bipolari, che non soddisfano i criteri per la diagnosi di DB I, DB II o DCT.
35
CRITERI DIAGNOSTICI PER DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE EPISODIO MANIACALE 36
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE Criteri diagnostici. 1
A – Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.
37
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE Criteri diagnostici. 2 1) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri. Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile. 2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri). 3) Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso oppure diminuzione o umento dell’appetito quasi ogni giorno. Nei bambini considerare l’incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali. 4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno. 5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato).
38
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE Criteri diagnostici. 3
6) Faticabilità o mancanza di energia ogni giorno. 7) Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato). 8) Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri). 9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.
39
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE Criteri diagnostici. 4 B – I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti di funzionamento. C – I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale. D – La comparsa dell’episodio depressivo maggiore non è meglio spiegata da un disturbo schizoaffettivo, una schizofrenia, un disturbo schizofreniforme, un disturbo delirante o da altri disturbi dello spettro schizofrenico o da altri disturbi psicotici. E – Non si è mai presentato un episodio maniacale o ipomaniacale.
40
EPISODIO MANIACALE Criteri diagnostici. 1
A – Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione). B – Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):
41
EPISODIO MANIACALE Criteri diagnostici. 2 1) Autostima ipertrofica o grandiosità. 2) Diminuito bisogno di sonno. 3) Loquacità maggiore del solito, oppure spinta a parlare. 4) Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente. 5) Distraibilità (cioè, l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti). 6) Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria. 7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose.
42
EPISODIO MANIACALE Criteri diagnostici. 3
C – L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche. D – I sintomi non sono dovuti agli effetti diretti di una sostanza o di una condizione medica generale.
43
44 44 BIBLIOGRAFIA A.P.A. (2013), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition - DSM-5, American Psychiatric Publishing, Arlington, VA. ARIETI S., BEMPORAD J. (1978), La depressione grave e lieve, Feltrinelli Editore, Milano. CAMPBELL R.J. (2009), Campbell’s Psychiatric Dictionary, IX edition, Oxford University Press, N.Y.
LAPLANCHE J., PONTALIS J.-B. (1967), Enciclopedia della psicanalisi, Editori Laterza, Bari 1974.
RYCROFT C. (1968), Dizionario critico di psicoanalisi, Astrolabio-Ubaldini Editore, Roma 1970.
TAYLOR M.A. (2009), Descriptive Psychopathology, Cambridge University Press, Cambridge (U.K.)
Grazie dell’attenzione 45