Giuseppe Zanda

Medico psichiatra psicoterapeuta

Dr. Giuseppe Zanda, psichiatra psicoterapeuta. Via Consani 80, Lucca.

Sito web che raccoglie pubblicazioni e interventi svolti negli ultimi anni. Gli articoli sono a carattere scientifico e divulgativo.

DALLO SHELL SHOCK AL DISTURBO DA STRESS POST-TRAUMATICO. NOTE STORICHE E PSICOANALITICHE Giuseppe Zanda

STORIA DELLO SHELL SHOCK Durante la Prima Guerra Mondiale (1914-1918) i soldati si trovarono esposti a un’ampia gamma di danni da esplosione. I soldati al fronte, impegnati in una statica guerra di trincea, sperimentarono lo sbarramento dell’artiglieria, gli attacchi dei mortai e la minaccia delle mine devastanti. Il 60% delle morti nel corso della Prima Guerra Mondiale fu causato dalle granate shrapnel (Jones et al., 2007). «La Grande Guerra fu la prima guerra totale. […] Ciò che sconvolse la gente non fu tanto la scala senza precedenti della tragedia, quanto lo stallo difensivo che trovò il suo simbolo nella trincea. Ne risultò un nuovo paesaggio psichico oltre che geografico: cunicoli, esplosione di mine, paura di essere sepolti vivi, rumori e vibrazioni assordanti, l’insidia del gas, disorientamento, frammentazione, mancanza di riferimenti visivi, cancellazione della differenza tra notte e giorno, identificazione con il nemico, riduzione della coscienza» (Zaretsky, 2004). Nei militari inglesi al fronte si presentarono molto presto problemi psichiatrici: nel dicembre 1914 un rapporto ufficiale segnalò che negli ospedali dell’area di Boulogne in Francia una percentuale relativamente alta di ufficiali (7-10%) e di soldati (3-4%) della British Expeditionary Force (BEF) erano affetti da esaurimenti nervosi e mentali (Stone, 1985). I soldati stessi coniarono il termine shell shock (shock da granata o da esplosione) per indicare la comparsa sempre più frequente nelle truppe dispiegate sulla linea del fronte di sintomi, quali stanchezza, tremore, confusione, incubi e disturbi della vista e dell’udito. Si trattava di uno spettro clinico di condizioni neuropsichiatriche, che andavano dalla “commozione cerebrale alla pura e semplice paura” (Mcleod, 2004). Nel maggio 1915 William Aldren Turner, epilettologo londinese di larga fama, incaricato dal Ministero della Guerra della Gran Bretagna di indagare su questo “nuovo disturbo”, descrisse lo shell shock nel modo seguente: «… tipo di “esaurimento nervoso” passeggero che non giustifica il nome di nevrastenia, che sembrerebbe essere caratteristico di questa guerra … attribuito ad una causa improvvisa o spaventosa quale essere testimoni di una visione orribile o di una esperienza opprimente … il paziente diventa “nervoso”, ingiustificatamente emotivo e malsicuro, e – fatto più tipico di tutto – il suo sonno è disturbato da brutti sogni … di esperienze avute. Anche le ore di veglia possono essere tormentate dal ricordo di questi eventi. Le probabilità di guarire sono buone, soprattutto se il paziente è rimandato a casa per un periodo di completo riposo» (Turner, 1915). Nella letteratura scientifica il termine shell shock venne usato per la prima volta alla fine del 1915 e all’inizio del 1916, in una serie di articoli pubblicati su The Lancet da Charles S. Myers (1873-1946) per indicare i disturbi psicologici a carico della memoria, della vista, dell’olfatto, del gusto e della sensibilità cutanea, che avevano causato il rimpatrio di molti militari fin dal dicembre 1914. Già molti anni prima erano stati osservati disturbi psichici specifici, che si manifestavano in battaglia, ed erano stati chiamati in vari modi, tra cui “cuore irritabile” o “cuore del soldato” (“Sindrome di Da Costa”, dal nome del medico che la descrisse nel corso della Guerra Civile Americana) e “shock nervoso generale” (Shorter, 2005). Per quanto riguarda la sua eziopatogenesi da principio si pensò che lo shell shock fosse espressione di una lesione neurologica, una forma di commozione cerebrale, conseguente all’urto di potenti agenti esterni. La comunità scientifica considerò lo shell shock come un’opportunità di studiare la localizzazione delle funzioni psicomotorie nei casi con lesioni cerebrali causate dai frammenti metallici delle granate, ma presto dovette fare i conti con un numero crescente di soldati che, essendo stati vicini o avendo assistito a un’esplosione e non avendo subito nessuna ferita al capo, presentavano una serie di sintomi di difficile interpretazione: amnesia, scarsa concentrazione, mal di testa, ronzio auricolare, vertigini e tremore, che non guarivano con le cure ospedaliere. Presto sorsero dubbi sulla relazione di causa-effetto tra il traumatismo cerebrale diretto e lo shell shock e alcuni avanzarono l’ipotesi che quei sintomi fossero di origine psicologica piuttosto che organica, fino a considerarli una nevrosi traumatica (Jones et al., 2007). Il termine nevrosi traumatica era stato coniato nel lontano 1888 dal neurologo tedesco Hermann Oppenheim (1858-1919) per indicare i disturbi psichiatrici conseguenti a incidenti ferroviari e riconducibili a una probabile origine organica. Quindi, inizialmente, per nevrosi traumatica non si intendeva la natura funzionale dei sintomi osservati. Storicamente ricordiamo che «l’interesse per le conseguenze psichiatriche dei traumi [fisici] nacque dopo l’adozione dei sistemi assicurativi sulla salute e sugli incidenti nella seconda metà del diciannovesimo secolo» (Shorter, 2005). Particolarmente studiato fu il quadro clinico denominato railway spine, che si riscontrava nelle vittime di incidenti ferroviari, noto all’inizio come malattia di Erichsen dal nome del medico inglese, che per primo la descrisse nel 1875 attribuendolo a fattori organici. Anche altri neurologi dell’epoca associarono ai traumi una serie di quadri sintomatologici psichici e/o somatici. Tra questi vanno ricordati il tedesco Carl Moeli (1849-1919), l’inglese Herbert Page (1845-1926) e il francese Jean-Martin Charcot (1825-1893), che propose il termine di “isteria traumatica” per certe forme di disabilità fisica che si manifestavano a seguito di modesti traumi. Per ultimo ricordiamo il tedesco Emil Kraepelin (1856-1926), che nella 4° edizione del suo Manuale di psichiatria (1893) accettò la tesi di Oppenheim, ma sostituì il termine nevrosi traumatica con quello di nevrosi da paura (Schrecknevrose). Con il protrarsi del conflitto mondiale tra i soldati di tutti gli eserciti si presentarono sempre più frequentemente quadri clinici riconducibili allo shell shock, e, dopo le gravissime perdite di uomini nelle battaglie della Somme e di Verdun nell’autunno del 1916, le diverse nazioni cercarono di approntare interventi in grado di far tornare a compiere il proprio dovere al fronte il maggior numero di militari “traumatizzati”, non più considerati semplicemente codardi o deboli. Inoltre, quando nel 1917 fu chiaro che molti casi di shell shock non erano direttamente riconducibili a traumi cranici, le autorità militari tentarono di ridurre l’utilizzo di questa diagnosi: ai militari, che arrivavano invalidi dal fronte, veniva fatta la diagnosi provvisoria di NYDN (stato nervoso, non ancora diagnosticato), mentre quelli che non guarivano, malgrado non avessero lesioni cerebrali, erano classificati come “nevrastenici”. La diagnosi di shell shock fu gradualmente sostituita da quella di “nevrosi di guerra”. Tuttavia, il riconoscimento della natura psicogena, funzionale, dei sintomi delle nevrosi di guerra portò come conseguenza che in molti casi i nevrotici di guerra, che avevano presentato sintomi di conversione isteriforme anche prima della guerra, venissero considerati simulatori. Come possiamo immaginare, la valutazione dei precedenti anamnestici di un numero crescente di pazienti non poteva che essere grossolano. Ne derivò, pertanto, che da parte delle autorità militari e sanitarie venne sostenuta la necessità di ricorrere a terapie aggressive per ottenere un rapido ritorno al fronte. Gli psichiatri misero a disposizione l’ampio armamentario di metodi di cura, di cui allora disponevano, e i militari con diagnosi di nevrosi di guerra furono trattati con la faradizzazione elettrica, l’ipnosi, l’isolamento, le diete forzate e l’inganno. In Francia, per esempio, per i casi “intrattabili” il neurologo Clovis Vincent (1879-1947) ideò una forma “persuasiva” di psicoterapia, chiamata torpillage (affondamento, dal francese torpille = siluro), nella quale venivano utilizzate correnti elettriche faradiche e galvaniche.

LE NEVROSI DI GUERRA E LA PSICOANALISI Tra i militari e nell’opinione pubblica crebbe l’opposizione ai sistemi di cura violenti dei casi di nevrosi di guerra e, di conseguenza, «la situazione fu quanto mai favorevole alla psicoanalisi. Poiché accettava la dimensione psicologica, essa poteva presentarsi come un’alternativa più umana e non coercitiva alla psichiatria tradizionale» (Zaretsky, 2004). Quasi tutti i più stretti collaboratori di Freud presero parte alla Prima Guerra Mondiale e molti di essi lavorarono con i soldati vittime di nevrosi di guerra: il tedesco Karl Abraham (1877-1925), presentatosi volontario, fu inviato a dirigere l’Ospedale di Allenstein sul fronte orientale; l’ungherese Sandor Ferenczi (1873-1933), arruolato come medico di un corpo di ussari a Pápa, fu in seguito nominato primario del Servizio di neurologia dell’Ospedale militare Maria-Valeria di Budapest, destinato ad accogliere i nevrotici di guerra; il tedesco Ernst Simmel (1882-1947) fu medico capo dell’Ospedale psichiatrico da campo di Posen in Slesia; l’austriaco Otto Rank (1884-1939), arruolato nell’artiglieria pesante, venne inviato a Cracovia; lo slovacco Viktor Tausk (1879-1919), arruolato come ufficiale nell’esercito austro-ungarico, fu impiegato come perito psichiatra presso il tribunale militare di Lublino e come patrocinatore dei soldati processati per diserzione. All’inizio del 1915, l’inglese M. David Eder (1865-1936), uno dei fondatori della Società Psicoanalitica di Londra nel 1913, si arruolò volontario e fu assegnato come capitano medico al Reparto Psico-Neurologico dell’Ospedale Militare di Malta, nel quale venivano curati soprattutto i soldati ritenuti vittime di shell-shock, una parte dei quali era reduce dalla cruenta campagna dei Dardanelli nella penisola di Gallipoli contro le truppe turche. Nel 1917 Eder pubblicò il libro War-Shock: the Psycho-Neuroses in War. Psychology and Treatment (Shock da guerra: le psiconevrosi di guerra. Psicologia e trattamento), nel quale presentò i primi cento casi di psiconevrosi giunti alla sua osservazione nel War Hospital di Malta con il duplice scopo di fornire una comprensione psicologica dei loro sintomi e di mostrare «che i soldati affetti da shock da guerra rispondevano particolarmente bene al trattamento psicoterapeutico» (Eder, 1917). Eder concluse il suo libro con una serie di affermazioni: il war-shock (shock da guerra) a) non era una nuova malattia, ma una varietà di isteria, nella quale il fattore “trauma psichico” era di gran lunga più importante del fattore “predisposizione”; b) non era causato dallo shell shock né dall’avvelenamento da gas né da altre lesioni fisiche; c) presentava una fenomenica sintomatologica proteiforme: «paralisi, analgesia, ambliopia, mutismo, sordità, disturbi del sistema vegetativo come il “cuore di soldato”, vomito, diarrea, insonnia, perdita della memoria, sonnambulismo, fobie e ossessioni di tutti i tipi» (ibid.). Le diagnosi dei cento pazienti presi in esame, in accordo con la classificazione di Freud, erano state: isteria da conversione (77 casi), isteria d’angoscia (17 casi) e psicastenia (6), mentre i metodi di trattamento utilizzati erano stati: suggestione ipnotica (79 casi), suggestione non ipnotica (5 casi), suggestione sotto anestetico (6 casi), psicoanalisi (5 casi), altri metodi (2 casi), nessun trattamento (3 casi). Il libro di Eder fu il primo in assoluto a trattare in modo specifico le nevrosi di guerra e «servì molto all’avanzamento della psicologia clinica. Fino ad allora una quantità di disturbi funzionali che si presentavano nelle condizioni di guerra veniva inquadrata e classificata, per mancanza di comprensione psicologica, nel gruppo delle malattie organiche. Il libro di Eder contribuì molto al salvataggio di quei disturbi dall’oblio terapeutico. Inoltre, mettendo il titolo di war shock al posto di shell shock, Eder riuscì ad ampliare enormemente la concezione di allora dell’eziologia dell’intero gruppo delle nevrosi di guerra» (Glover, 1945). Su The Lancet del 2 febbraio 1918 comparve l’articolo An address on the repression of war experience di William Rivers (1864-1922). Si trattava del testo della conferenza tenuta due mesi prima (4 dicembre 1917) davanti alla Sezione di Psichiatria della Royal Society of Medicine, nella quale lo stesso Rivers aveva esposto i meccanismi che stavano alla base delle nevrosi di guerra, aveva descritto il trattamento di quattro casi e discusso i fattori che avevano determinato i suoi successi terapeutici. Rivers utilizzò il termine rimozione (repression) per indicare il processo attraverso il quale le esperienze dei soldati nelle trincee avevano dato origine a una serie di disturbi, quali ansia, alterazioni del sonno e incubi terrifici, messo in atto come «tentativo di eliminare dalla mente i ricordi angoscianti della guerra e gli stati affettivi penosi, causati dall’esperienza bellica» (Rivers, 1918). Rivers conosceva e apprezzava le idee di Freud, per cui siamo portati a pensare che avesse utilizzato il termine rimozione con il significato psicoanalitico di meccanismo di difesa inconscio. Da altri, invece, è stato suggerito che Rivers intendesse piuttosto attribuire al termine rimozione un significato più vicino al concetto di evitamento (avoidance), uno degli aspetti centrali dell’odierno disturbo da stress post-traumatico (Howorth, 1996).
Rivers era rientrato in Inghilterra nel marzo 1915 dai territori della Nuova Zelanda e delle Nuove Ebridi, ove aveva svolto ricerche antropo-etnologiche tra gli aborigeni. In considerazione del suo prestigio nei campi della psicologia e dell’antropologia, venne presto inviato nel Moss Side Military Hospital a Maghull, località non lontana da Liverpool, dove prese servizio come medico nella unità terapeutica specializzata nella cura dei soldati affetti da shell shock. Grazie alla presenza di ottimi clinici di diversa formazione l’Ospedale di Maghull divenne un centro di sperimentazione della medicina psicologica allora in grande sviluppo. Alla fine del 1917 Rivers venne trasferito dalle autorità militari nel Craiglockhart War Hospital presso Edinburgo, nel quale poté affinare la tecnica della sua talking cure in favore dei pazienti affetti da nevrosi di guerra, diagnosi che oramai sostituiva quella di shell shock (Jones, 2010). Nei giorni 28 e 29 settembre del 1918 si tenne a Budapest il 5° Congresso Internazionale di Psicoanalisi. Un paio di anni dopo Freud scrisse: «Nel 1918 il dottor Ernst Simmel, direttore di un ospedale per le nevrosi di guerra a Posen, pubblicò un opuscolo nel quale riportava i risultati davvero ottimi che aveva ottenuto con il metodo psicoterapeutico da me introdotto in casi gravi di nevrosi di guerra. Grazie a questa pubblicazione, parteciparono al successivo Congresso di psicoanalisi, tenutosi a Budapest nel settembre 1918, alcuni delegati ufficiali dei Comandi dell’esercito tedesco, austriaco e ungherese, i quali, in quell’occasione, presero l’impegno di istituire alcuni centri per un trattamento puramente psicologico delle nevrosi di guerra. […] I preparativi per l’allestimento di centri di questo tipo erano appunto in corso quando la situazione si rovesciò violentemente ponendo fine alla guerra e all’influenza degli uffici amministrativi che erano stati fino a quel momento onnipotenti. Ma con la fine della guerra scomparvero anche i nevrotici di guerra: è questa l’ultima ma impressionante testimonianza della causa psichica delle loro malattie (Freud, 1920). Il congresso fu organizzato grazie al finanziamento di Anton von Freund (1880-1920), facoltoso direttore del birrificio di famiglia a Budapest, amico di Ferenczi e di Freud, dal quale era stato da poco analizzato. I partecipanti furono quarantadue nonostante si fosse ancora in tempo di guerra. «Il Congresso di Budapest adottò due risoluzioni: la prospettiva di una terapia [psicoanalisi] “di massa” e l’obbligatorietà di un’analisi personale propedeutica [per chi intendesse praticare la psicoanalisi]» (Zaretsky, 2004, p. 148).
Nel programma del congresso fu dato ampio spazio alle relazioni che avevano come tema i traumi psichici dovuti alla guerra. Nelle relazioni presentate da Ferenczi, Abraham, Simmel e Tausk furono affrontate diverse tematiche attinenti alle nevrosi e alle psicosi di guerra alla luce della teoria della libido freudiana (Corsa, 2013). I contributi dei primi tre, ai quali venne aggiunta la relazione che Ernest Jones (1879-1958) aveva presentato il 9 aprile 1918 alla Royal Society of Medicine a Londra, costituirono il materiale del libro Zür Psychoanalyse der Kriegsneurosen (Sulla psicoanalisi delle nevrosi di guerra), che costituì la prima pubblicazione della neonata Internationaler Psychoanalytischer Verlag (Ferenczi et al., 1919). Il capitolo introduttivo di questo volumetto, completamente dedicato alla psicoanalisi delle nevrosi di guerra, fu scritto da Freud. Nel saggio Introduzione al libro “Psicoanalisi delle nevrosi di guerra” Freud prese le distanze dall’approccio dei suoi allievi, che avevano affrontato la questione interpretando le nevrosi di guerra come fossero un tipo particolare di nevrosi di traslazione. Poiché nelle nevrosi di guerra sembrava assente un fattore libidico come quello che dava luogo alle comuni nevrosi di traslazione, Freud suggerì una interpretazione che potesse essere comprensiva delle differenti specie di nevrosi e, a questo scopo, utilizzò il concetto di libido narcisistica, che aveva già sviluppato in Introduzione al narcisismo nel 1914. Secondo Freud, le nevrosi di guerra erano una conseguenza dei conflitti tra l’“Io di guerra” e l’“Io di pace” dei soldati: «Nella misura in cui le nevrosi di guerra si distinguono da quelle comuni del tempo di pace per alcune specifiche peculiarità, esse vanno intese come delle nevrosi traumatiche la cui insorgenza è stata consentita o facilitata da un conflitto nell’Io. […] Tale conflitto si svolge tra il vecchio Io pacifico e il nuovo Io bellicoso del soldato, e diventa acuto non appena l’Io pacifico si rende conto di rischiare la vita per colpa della temerarietà del suo recente parassitico duplicato. Si può dire che il vecchio Io si protegge da un pericolo mortale con la fuga nella nevrosi traumatica, o anche che si difende dal nuovo Io di cui riconosce la minacciosità per la propria esistenza» (Freud, 1919). Alcuni anni dopo il Congresso di Budapest e dopo la fine della Grande Guerra, nel periodo fine 1921 - inizio 1922, il giovane psichiatra americano Abram Kardiner (1891-1981) andò a Vienna per fare la propria analisi con Freud. Appena rientrato a New York, Kardiner aprì uno studio di psicoanalista e riprese a lavorare nella clinica psichiatrica, nella quale aveva lavorato prima di andare a Vienna. Dopo qualche mese lasciò la clinica per un altro posto: «Mi era stato offerto ed avevo accettato con gioia un lavoro presso il Veterans Bureau (Ente di assistenza agli ex combattenti), dove ebbi la possibilità di lavorare con ex soldati sofferenti di shell shock così come allora venivano chiamate le nevrosi traumatiche di guerra. In esse si osserva il blocco delle funzioni dell’Io quali la parola, l’udito e talvolta di tutti gli organi di senso. Si possono riscontrare anche tutte le fasi della regressione, talvolta fino all’infanzia. Inoltre ci possono essere periodiche perdite di coscienza durante le quali vengono rivissute e spesso ripetute le scene traumatiche. Accadono anche fenomeni di paraplegia, di emiplegia e di disturbi al sistema endocrino ed al sistema nervoso simpatico. […] I miei tentativi di creare una teoria delle nevrosi di guerra si rivelarono impossibili. Operando con i concetti della teoria della libido, basati sulle forze istintuali, sugli stati di sviluppo filogeneticamente programmati e su un complesso di Edipo predeterminato, restava poco margine per spiegare la risposta ad una esperienza traumatica, sia in situazioni belliche, sia in qualsiasi altra circostanza che comporti un immediato pericolo di vita. Tuttavia tentai e realizzai perfino qualche osservazione. Suddivisi le cariche energetiche in fisse e mobili, scrissi un lungo saggio sull’argomento che fu pubblicato sulla Psychoanalytic Quarterly, e quindi abbandonai il progetto. […] Le nevrosi di guerra dimostravano che le strategie difensive e quelle adattive erano di carattere profondamente diverso a partire dal fatto che talvolta una strategia difensiva può distruggere l’adattamento di tutto l’Io. La chiave interpretativa della sindrome era che nella risposta ad un rischio traumatico proveniente dall’ambiente, la contrazione difensiva dell’Io distrugge la capacità di adattamento di tutto l’organismo. In altre parole il trauma provoca la completa disintegrazione dell’Io il che, a sua volta, porta al collasso dei suoi meccanismi attivi. È qui che si può verificare il fallimento dei meccanismi difensivi di adattamento quali la negazione, lo spostamento e gli altri descritti da Freud nella sua Interpretazione dei sogni. Il bisogno di negare, di dimenticare, di non vedere è un tentativo di interrompere ogni collegamento e di difendersi da uno stimolo pericoloso e doloroso. Ma la strategia adattativa fallisce e diventa controproducente perché priva l’individuo di alcuni o di tutti i suoi concreti strumenti di lotta. La cecità isterica taglia fuori la scena pericolosa, ma purtroppo taglia fuori anche tutto il resto» (Kardiner, 1977).

L’INVENZIONE DI UNA NUOVA CATEGORIA DIAGNOSTICA: IL DISTURBO DA STRESS POST-TRAUMATICO Per evitare una nuova epidemia di shell shock durante la Seconda Guerra Mondiale (1939-1945) questo termine fu bandito. Tuttavia, malgrado questa precauzione, i soldati esposti ai danni diretti o indiretti da esplosione continuarono a presentare una serie simile di sintomi di disagio mentale (Jones et al., 1977). Per i quadri psicopatologici correlati ai traumi da guerra vennero allora proposti altri termini. I disturbi della coscienza, non giustificabili da una patologia organica cerebrale, vennero considerati come sintomi di uno “Stato commotivo post-traumatico” (Schaller, 1939) e, a partire dal 1941, per indicare gli stati caratterizzati da cefalea, vertigini, astenia, ronzio auricolare, difetti della memoria, scarsa concentrazione e nervosismo, venne utilizzato il termine di “Sindrome post-commotiva” (Wittenbrook, 1941). Alla fine, però, questi tentativi di riclassificazione non furono di grande aiuto per distinguere le cause fisiche dalle cause psicologiche delle “malattie”, che insorgevano in guerra nei soldati esposti alle esplosioni.
Negli anni successivi alla Seconda Guerra Mondiale gli Stati Uniti presero il posto dei paesi europei (Germania, Francia, Inghilterra) nella leadership della psichiatria mondiale e il sistema di classificazione dei disturbi mentali dell’American Psychiatric Association (APA), riportato nelle varie edizioni del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, DSM), divenne la bussola, con la quale la comunità scientifica internazionale si orientava nel difficile e, in larga misura ancora inspiegabile, mondo delle malattie della psiche. Anche durante e dopo la Guerra del Vietnam (1965-1973) molti soldati presentarono gravi disturbi psichici a seguito dell’esposizione a traumi bellici. In considerazione del fatto che nell’allora vigente DSM-II (1968) non era contenuta una diagnosi corrispondente allo stress da battaglia, per gli psichiatri americani diventò urgente e necessario trovare un termine, che indicasse gli effetti di quel tipo di stress sulla psiche. Il termine “Sindrome post-Vietnam”, proposto in mancanza di un termine migliore, fu sostituito da quello più comprensivo di “Disturbo da stress da catastrofe”. La task force dell’APA per il DSM-III (1980), incaricata di studiare i Disturbi reattivi, riconoscendo che il disturbo da stress da catastrofe poteva originare anche da traumi non bellici, propose il termine di “Disturbo da stress post-traumatico” (PTSD), i cui sintomi potevano svilupparsi immediatamente dopo l’esposizione al trauma (PTSD “acuto”) o più tardi (PTSD “a esordio tardivo”). A mio parere quello ideato nel 1980 non fu un termine felice. Stress e trauma, come significato, sono espressioni tra loro molto vicine come, peraltro, sono molto vicine al termine shock, che era stato utilizzato in precedenza per indicare i disturbi secondari a traumi che insorgevano nel corso delle guerre. I limiti di questa nuova specifica categoria diagnostica sono da ricondurre anche al difficile passaggio della psichiatria americana ufficiale dal dominio della psicoanalisi al graduale e possente dominio della biologia e, soprattutto, della psicofarmacologia. Da alcuni è stato detto, forse esagerando, che il PTSD favorì l’enorme diffusione dell’antidepressivo sertralina (Zoloft®). Analogamente forse potremmo dire che furono le nevrosi di guerra a spianare la strada del successo della psicoanalisi negli anni che seguirono la fine della Prima Guerra Mondiale. Lasciando da parte questa questione piena di insidie, è importante sottolineare che «da una prospettiva storica, il significativo cambiamento introdotto dal concetto di PTSD fu il riconoscimento che l’agente eziologico si trovava fuori dell’individuo (era, cioè, un evento traumatico) piuttosto che essere insito nella debolezza dell’individuo (non era, cioè, una nevrosi traumatica). La chiave per comprendere la base scientifica e l’espressione clinica del PTSD è il concetto di trauma» (Friedman, 2013). Non vi è dubbio, comunque, che furono i disturbi psichici osservati nei combattenti e nei reduci del Vietnam a determinare la creazione del PTSD nel DSM-III, categoria diagnostica caratterizzata dai seguenti criteri diagnostici: A) Essere stati esposti ad un evento traumatico con definite caratteristiche, B) Rivivere in modo persistente l’evento traumatico in modi diversi (ricordi, sogni, azioni e sensazioni, intenso disagio psicologico a fattori scatenanti collegabili all’evento traumatico), C) Reagire a livello fisiologico ai fattori scatenanti di cui sopra, D) Evitare in modo persistente gli stimoli associati all’evento traumatico e presentare un’attenuazione (non presente in precedenza) della reattività generale, E) Presentare un aumento (non presente in precedenza) dell’arousal (eccitazione, reattività, allarme), F) Durata del disturbo superiore a un mese, G) Sperimentare una significativa riduzione del funzionamento a livello sociale, occupazionale o in altre aree della vita. Tra i criteri diagnostici del PTSD non sono presenti espliciti riferimenti ai sintomi di conversione somatica – cioè dell’isteria –, che, invece, facevano parte della descrizione della maggior parte dei quadri clinici di shell shock, di shell war e di nevrosi di guerra. Sappiamo bene che con l’eclissi della psicoanalisi negli Stati Uniti dal lessico dell’APA fu deciso di depennare completamente i termini isteria, isterico, isteriforme, eccetera, come anche i termini nevrosi, psiconevrosi, eccetera, per cui la completezza dei criteri per la diagnosi di PTSD ne pagò le conseguenze.
Nelle tre successive edizioni del DSM (DSM-III-Rivised, 1987; DSM-IV, 1994; DSM-IV-Rivised, 2000) i criteri per la diagnosi di PTSD rimasero sostanzialmente invariati.
Originariamente il PTSD venne concettualizzato avendo in mente eventi come la guerra, la tortura, lo stupro, l’Olocausto nazista, i bombardamenti atomici di Hiroshima e Nagasaki, i disastri naturali (terremoti, uragani ed eruzioni vulcaniche) e disastri provocati dall’uomo (esplosioni di fabbriche, schianti di aeroplani, incidenti stradali). Per essere considerati “traumatici” gli eventi dovevano essere chiaramente differenti da altri fatti stressanti anche molto dolorosi, che costituivano “normali” vicissitudini della vita, come i divorzi, i fallimenti, le malattie gravi, i tracolli finanziari, eccetera. Secondo il DSM i disturbi secondari a eventi stressanti “ordinari”, che la maggior parte delle persone era in grado di affrontare, si sarebbero dovuti definire “Disturbi dell’adattamento” piuttosto che PTSD (Friedman, 2013).
Nel DSM-5, pubblicato nel maggio 2013, è stata apportata una significativa revisione dei criteri diagnostici del PTSD, che ha importanti implicazioni concettuali e cliniche. Il primo punto consiste nell’aggiunta ai preesistenti criteri diagnostici la presenza di rilevanti aspetti anedonici e disforici, che si manifestano con stati cognitivi e affettivi negativi e con sintomi comportamentali dirompenti (ad esempio, rabbia, impulsività, avventatezza e auto-lesionismo). Il secondo punto, collegato al primo, consiste nel non considerare più il PTSD come un disturbo d’ansia basato sulla paura. Nel DSM-5 il PTSD, infatti, viene classificato in una nuova categoria diagnostica, denominata “Disturbi correlati a traumi e agenti stressanti”, nei quali l’esordio è preceduto dall’esposizione a un evento ambientale traumatico o, comunque, avverso.
Negli ultimi decenni i disturbi psichici chiaramente legati a eventi traumatici esterni hanno assunto una rilevanza sempre maggiore anche a causa del verificarsi, con puntuale terribile periodicità, di catastrofi naturali, del ripresentarsi di sanguinosi conflitti bellici in molte parti del mondo e dell’evidente intensificarsi di violenze familiari e sociali. Per questo motivo il PTSD è stato oggetto di un grandissimo numero di studi e indagini sperimentali riguardanti le sue basi neurobiologiche, gli strumenti diagnostici, i disturbi psichiatrici concomitanti e i trattamenti sia psicologici che farmacologici. Il PTSD è diventato una categoria diagnostica “complessa” – potremmo anche dire una categoria “ombrello” – strettamente correlata alle veloci trasformazioni sociali e politiche del nostro tempo. Il PTSD è considerato “erede” delle diverse diagnosi psichiatriche che, a partire da quasi cento anni fa, sono state proposte per indicare il multiforme gruppo di disturbi correlati ai traumi bellici (shell shock, nevrosi traumatica, war shock, nevrosi di guerra, eccetera). Negli ultimi decenni fino a tutt’oggi questa categoria diagnostica è servita ad indicare i disturbi causati dagli eventi drammaticamente traumatici, cui possiamo andare incontro nella quotidiana battaglia della vita.

BIBLIOGRAFIA

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1968), Diagnostic and statistical manual of mental disorders (2nd ed.), Washington, DC.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1980), Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.), Washington, DC., ed. it. DSM-III. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Masson S.p.A., Milano 1983.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987), Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Revised 3rd ed.), Washington, DC., ed. it. DSM-III-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Masson S.p.A., Milano 1988.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994), Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Washington, DC., ed. it. DSM-IV. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Masson S.p.A., Milano 1995.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2000), Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Revised 4th ed.), Washington, DC., ed. it. DSM-IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Masson S.p.A., Milano 2001.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2013), Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.), Washington, DC. CORSA R. (2013), Edoardo Weiss a Trieste con Freud. Alle origini della psicoanalisi italiana, Alpes Italia Srl, Roma.
EDER M.D. (1917), War-Shock: The Psycho-neuroses in War. Psychology and Treatment, W. Heinemann, London. FREUD S. (1919), Introduzione al libro “Psicoanalisi delle nevrosi di guerra”, in Freud Opere 1917-1923, volume nono (traduzione di A.M. Marietti), Editore Boringhieri, Torino 1977. FREUD S. (1920), Promemoria sul trattamento elettrico dei nevrotici di guerra, in Freud Opere 1917-1923, volume nono (traduzione di A. Cinato), Editore Boringhieri, Torino 1977. FERENCZI S., ABRAHAM K., SIMMEL E., JONES E. (1919), Zur Psychoanalyse der Kriegsneurosen, Internationaler Psychoanalytischer Verlag, Leipzig und Wien. FRIEDMAN M.J. (2013), A Brief History of the PTSD Diagnosis, sito web: www.ptsd.va.gov/professional/pages/ptsd-overview.asp GLOVER E. (1945), Eder as Psycho-analyst, in J.B. HOBMAN, David Eder. Memoirs of a Modern Pioneer, Victor Gollanz Ltd, London. HOWORTH P. (1996), W.H.R. Rivers’s “An address on the repression of war experience”, Psychiatric Bulletin, 20, 440-441. JONES E., FEAR N.T., WESSELY S. (2007), Shell shock and mild traumatic brain injury: a historical review, Am J Psychiatry, 164, 1641-1645. JONES E. (2010), Shell shock at Maghull and the Maudsley: models of psychological medicine in the UK, Journal of the History of Medicine and Allied Science, 65, 368-395. KARDINER A. (1977), My Analysis with Freud. Reminiscences, W.W. Norton Company Inc., NewYork, ed. it. Una piccola nevrosi. Reminiscenze di un’analisi con Freud (traduzione di F. Campanozzi e M.G. Sparti), Sesamo Editrice, Roma 1977. MCLEOD A.D. (2004), Shell shock, Gordon Holmes and the Great War, Journal of the Royal Society of Medicine, 97, 86-89. MYERS C.S. (1915), Contributions to the study of shell shock, I, The Lancet, Feb 13th, 316. MYERS C.S. (1916a), Contributions to the study of shell shock, II, The Lancet, Jan 8th, 68. MYERS C.S. (1916b), Contributions to the study of shell shock, III, The Lancet, Mar 18th, 608. RIVERS W.H.R. (1918), An address on the repression of war experience, The Lancet, Feb 2nd, 173-177. SCHALLER W.F. (1939), After-effects of head injury, the post-traumatic concussion state, and the post-traumatic psychoneurotic state, JAMA, 113, 1779-1785. SHORTER E. (2005), A Historical Dictionary of Psychiatry, Oxford University Press, New York. SIMMEL E. (1918), Kriegs-Neurosen und "Psychisches Trauma", Otto Nemnich, Munich & Leipzig. STONE M. (1985), Shellshock and the psychologists, in W.F. BYNUM, R. PORTER e M. SHEPHERD (eds.), The Anatomy of Madness. Essays in the History of Psychiatry, Vol II, Tavistock Publications, London and New York. TURNER W.A. (1915), Remarks on cases of nervous and mental shock, British Medical Journal, I, 833-5. WITTENBROOK J.M. (1941), The post-concussion syndrome: a clinical entity, J Nerv Ment Dis, 94, 170-176. ZARETSKY E. (2004), Secrets of the Soul. A Social and Cultural History of Psychoanalysis, Alfred A. Knopf, New York, ed. it. I misteri dell’anima. Una storia sociale culturale della psicoanalisi (traduzione di Adriana Bottini), Feltrinelli, Milano 2006.

Lucca, 12 aprile 2014

Giuseppe Zanda - Medico psichiatra e psicoterapeuta - Via Consani 80 - 55100 Lucca