Giuseppe Zanda

Medico psichiatra psicoterapeuta

Dr. Giuseppe Zanda, psichiatra psicoterapeuta. Via Consani 80, Lucca.

Sito web che raccoglie pubblicazioni e interventi svolti negli ultimi anni. Gli articoli sono a carattere scientifico e divulgativo.

Psicopatia
Azienda USL 2 Lucca
Dipartimento delle Dipendenze
Seminario di formazione
Lucca, 12 giugno 2010
Giuseppe Zanda

Premessa - 1
La moderna concezione della psicopatia è il risultato di parecchie centinaia di anni di ricerca clinica fatta da psichiatri e psicologi europei e nordamericani.

I resoconti clinici soprattutto nordamericani pubblicati fino agli anni ’70 del secolo scorso avevano uno spiccato orientamento psicodinamico, con modesta attenzione alle questioni della misurazione.

Lo sviluppo della Psychopathy Checklist (Hare, 1980) e della III edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-III, 1980) hanno rappresentato il punto di partenza per la costituzione di un fiorente network di ricerca sul costrutto teorico ed empirico di psicopatia.

Questo network comprende, oltre i diversi strumenti di misurazione, anche la genetica comportamentale, la psicopatologia evolutiva, la teoria della personalità, la neuroscienza cognitiva e gli studi di comunità.

Premessa - 2
Termini usati per indicare la psicopatia nella storia


uomo non scrupoloso (Teofrasto, 3° secolo a.C.)

mania senza delirio – manie sans délire (Pinel, 1801)

follia morale – moral insanity (Prichard, 1835)

inferiorità psicopatica (Koch, 1891)

sociopatia (Birnbaum, 1909)

personalità psicopatica (K. Schneider, 1923, 1950)

nevrosi del carattere (Alexander, 1930)

personalità sociopatica (Partridge, 1930)

personalità manipolativa (Bursten, 1970)

disturbo dissociale di personalità (ICD 10, WHO, 1992)

disturbo antisociale di personalità (DSM-IV-TR, APA, 2000)

Premessa - 3
L’origine dell’attuale descrizione della psicopatia si può far risalire

al libro di Harvey Cleckley The Mask of Sanity (1941, 1° ed.) .


Sulla falsariga della descrizione della psicopatia fatta da Cleckley,

nel 1980 Robert Hare mise a punto per l’inquadramento della

psicopatia negli adulti la Psychopathy Checklist (PCL), rivista nel

1991 e denominata Psychopathy Checklist- Rivised (PCL-R).


Premessa - 4

Secondo Gacono (2006) i termini psicopatia, sociopatia e personalità antisociale non si devono considerare sinonimi: si tratterebbe, invece, di costrutti che, “originati da linee teoriche differenti, presentano differenze cliniche rilevanti e misurabili da un punto di vista empirico”.

Si deve, tuttavia, riconoscere che ancora oggi nell’uso comune questi termini sono in larga misura usati in modo interscambiabile senza che nella maggior parte dei casi ne venga chiaramente indicato il significato clinico, sociale, criminologico o morale.


Introduzione - 1
Il termine personalità psicopatica venne introdotto per la prima volta alla fine del XIX secolo per indicare un vasto gruppo di patologie del comportamento non classificabili all’interno delle categorie dei disturbi mentali allora esistenti.

Nel 1930 G.E. Partridge (The essentials of psychology) chiamò personalità sociopatica un sottogruppo di personalità psicopatiche, il cui sintomo patognomonico consisteva nella difficoltà o nel rifiuto di adattarsi alle richieste della società.

Nei 50 anni seguenti coloro che erano pericolosi o che costantemente e ripetutamente infrangevano la legge venivano diagnosticati indistintamente come psicopatici o sociopatici.

Introduzione - 2
Solo con il DSM-III (1980) si raggiunse un accordo su criteri relativamente oggettivi e non inferenziali per la diagnosi di Disturbo antisociale di personalità (DASP) (vedi slide successiva).

Il DASP è una categoria diagnostica molto eterogenea poichè sono diversi i fattori eziologici e le caratteristiche psicologiche, che danno origine ai diversi patterns di comportamento socialmente deviante, che servono a soddisfare i suoi criteri diagnostici.
 
Nonostante che il gruppo DASP, classificato secondo i criteri del DSM, sia eterogeneo, questa diagnosi serve almeno a distinguere una categoria di individui socialmente importante, visto che a causa di queste persone chiudiamo a chiave la porta di casa, non andiamo in giro per strada di notte e, se possiamo, andiamo a vivere fuori città e mandiamo i nostri figli alla scuola privata.

 Disturbo Antisociale di Personalità Criteri diagnostici (DSM-IV-TR, 2000)
Criterio A
Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall’età di 15 anni, come indicato da tre (o più) elementi (vedi slide successiva).
Criterio B
L’individuo ha meno di 18 anni.
Criterio C
Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età.
Criterio D
Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia o di un Episodio Maniacale.


 Disturbo Antisociale di Personalità Elementi del Criterio A
Per fare diagnosi di DASP devono manifestarsi fin dall’età di 15 anni almeno 3 dei seguenti elementi (sintomi):
incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto;
disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale;
impulsività o incapacità di pianificare;
irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti;
inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri;
irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere una attività lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari;
mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal razionalizzare dopo aver danneggiato, maltrattato o derubato un altro.

Introduzione - 5
Le personalità antisociali sono molto diverse sia sotto il profilo dei sintomi che dell’eziologia.

Secondo Lykken (1995) il DASP corrisponde ad una famiglia di disturbi, che comprende due generi, gli psicopatici ed i sociopatici, ciascuno dei quali comprende numerose specie, che differiscono l’una dall’altra rispetto alle cause sottostanti.

Il genere degli psicopatici non riesce a socializzare principalmente a causa di una peculiarità genetica, di solito di tipo temperamentale.

Per esempio, può essere difficile per genitori medi controllare, evitando che presenti disturbi, un bambino che non ha relativamente paura o è impulsivo in modo insolito o è soggetto a intensi attacchi di rabbia.

Introduzione - 6
Il genere dei sociopatici è più numeroso e più importante.

Molti sociopatici potrebbero diventare cittadini ossequiosi della legge e produttivi se fossero allevati da genitori sani, all’altezza e socializzati.

Se, invece, i genitori stessi non sono all’altezza e/o non sono socializzati è probabile che i sociopatici non solo siano ineducati, trascurati o maltrattati, ma che anche abbiano ereditato alcuni degli stessi problemi temperamentali che hanno tenuto i loro genitori imprigionati entro i confini sinistri della marginalità sociale.  
 
Il genere dei sociopatici sta crescendo – metastatizzando – così rapidamente che già minaccia di sopraffare (almeno negli USA) il sistema della giustizia criminale.

La psicopatia - 1
Come già detto, le origini dell’attuale descrizione della sindrome di psicopatia possono essere fatte risalire al libro di Harvey Cleckley The Mask of Sanity (1941,1° ed.).

Il titolo di questo libro si riferisce alla “maschera” di normalità, che, secondo Cleckley, nasconderebbe il disturbo mentale della persona psicopatica.

Cleckley descrive l’individuo psicopatico come colui che, visto dall’esterno, è l’imitazione perfetta di una persona che funziona normalmente, abile a mascherare o a camuffare la fondamentale mancanza della struttura interna della sua personalità, un caos interno che da’ ripetutamente luogo a un comportamento dirompente senza un obiettivo specifico, spesso più auto-distruttivo che distruttivo per gli altri.

La psicopatia - 2
Lo psicopatico, nonostante che si presenti apparentemente sincero, intelligente, perfino affascinante, non è in grado di sperimentare internamente genuine emozioni.

Cleckley si chiese se questa maschera di salute è assunta volontariamente per nascondere intenzionalmente una mancanza della struttura interna o se la maschera nasconde un grave, non identificato difetto psichiatrico.

Nel suo libro Cleckley ha delineato 16 criteri per la diagnosi di psicopatia.

La psicopatia – 3 I 16 criteri Cleckley
fascino superficiale e buona intelligenza,
mancanza di rimorso e di vergogna,
inaffidabilità
disonestà e falsità,
assenza di manifestazioni d’ansia,
assenza di deliri e di altri segni di pensiero irrazionale,
egocentrismo patologico e incapacità di amare,
povertà di emozioni,
incapacità di stringere rapporti interpersonali di lunga durata,
ipocritica e incapacità di imparare dall’esperienza (es. dalle punizioni),
mancanza di consapevolezza (insight),
incapacità di pianificare il futuro,
rari gesti suicidari,
vita sessuale impersonale, superficiale e scarsamente integrata,
comportamento antisociale privo di adeguate motivazioni,
comportamento riprovevole sia sotto che senza l’effetto dell’alcol.

La psicopatia - 4 Strumenti per l’assessment. 1
Nel 1980 lo psicologo canadese Robert Hare, basandosi sui criteri di Cleckley, sviluppò uno strumento per l’inquadramento della psicopatia negli adulti: la Psychopathy Checklist (PCL), che, rivista nel 1991 e nel 1993, prese il nome di  Psychopathy Checklist Revisited (PCL-R).  

Nel 1995 venne sviluppata la Psychopathy Checklist Screening Version (PCL-SV).

In seguito sono stati sviluppati anche strumenti per l’inquadramento della psicopatia nell’infanzia e e nell’adolescenza: la Antisocial Process Screening Device (APSD, 2001) e la Psychopathy Checklist Youth Version (PCL-YV, 2002, 2003).

La psicopatia – 5 Strumenti per l’assessment - 2


Sia la PCL-R (basata sull’esame della documentazione disponibile e su un’intervista semistrutturata) che la APSD (basata su dati raccolti dai genitori e dagli insegnanti) consistono di 20 items (sintomi).

Il punteggio assegnato a ogni item va da 0 a 2.

In generale un adulto viene considerato psicopatico quando il punteggio totale della PCL-R risulta da 30 in su, viene invece considerato non psicopatico se il punteggio risulta da 20 in giù.

La psicopatia – 6 I due fattori della PCL-R

La psicopatia è un disturbo che consiste di molte componenti che si situano lungo uno spettro affettivo (delle emozioni), interpersonale e comportamentale.

I 20 sintomi della PCL-R possono essere distinti in due gruppi di sintomi che correlano tra loro, detti fattori (o cluster di tratti), corrispondenti a due aspetti più generali della psicopatia.

Questi due fattori sono composti dai sintomi interpersonali/emotivi e dai sintomi dello stile di vita impulsivo/antisociale.

La psicopatia – 7 Il modello dei due fattori - 1
Fattore 1: Sintomi interpersonali/emotivi
    
loquacità/fascino superficiale
senso grandioso di sé
mendacità patologica
tendenza alla connivenza/manipolazione

assenza di rimorso o di colpa
affettività superficiale
callosità/assenza di empatia
incapacità di riconoscere la responsabilità delle proprie azioni

La psicopatia – 8 Il modello dei due fattori - 2
Fattore 2: Sintomi dello stile di vita impulsivo/antisociale

bisogno di stimoli/propensione alla noia
stile di vita parassitario
assenza di obiettivi realistici, a lungo termine
impulsività
mancanza di senso di responsabilità

scarso controllo comportamentale
problematiche comportamentali precoci
comportamenti antisociali in età giovanile
revoca della libertà condizionale
versatilità criminale

La psicopatia – 9 Il modello dei due fattori - 3
Sintomi che non rientrano nei fattori 1 e 2

comportamento sessuale promiscuo
numerose relazioni extraconiugali di breve durata


La psicopatia – 10 Tipologie di psicopatici secondo Hare - 1
Hare, in una prospettiva psicodinamica, ha proposto di distinguere gli psicopatici/sociopatici in tre categorie:

psicopatici/sociopatici primari
psicopatici/sociopatici secondari o nevrotici
psicopatici dissociali

Questa distinzione ha importanza soprattutto perchè indica che la psicopatia non si presenta come un unico quadro sindromico, ma che piuttosto si manifesta in modi diversi ed è causata da fattori eziologici diversi.

Invece dal punto di vista terminologico non aiuta a distinguere i termini psicopatia e sociopatia.

La psicopatia – 11 Tipologie di psicopatici secondo Hare - 2
Gli psicopatici/sociopatici primari rappresentano i veri sociopatici.

Questi sociopatici appaiono esternamente normalissimi, calmi ed educati, ma internamente non sono capaci di sperimentare nessuna forma di emozione.

Raramente hanno problemi con la legge e, se succede, sanno tirarsi fuori dai guai usando la loro abilità nel parlare.

Nonostante la loro facilità e fluidità nel parlare i sociopatici non danno un reale significato emotivo alle parole.

In genere i crimini commessi dallo psicopatico/sociopatico primario sono di modesta entità, insignificanti e senza alcuna logica, come, ad esempio, azioni da scavezzacollo e disturbo della quiete.

É probabile che il costante stato di noia e la mancanza di veri sentimenti profondi portino a questo cattivo comportamento o alla ricerca del brivido.

La psicopatia – 11 Tipologie di psicopatici secondo Hare - 3


Gli psicopatici/sociopatici secondari hanno problemi emotivi molto più gravi e importanti.

Talvolta sono definiti come “nevrotici con acting-out”.

Manifestano un comportamento antisociale molto più grave e sono molto più soggetti ad avere a che fare con la legge.

Presentano un rischio molto maggiore di essere messi in carcere.

La psicopatia – 12 Tipologie di psicopatici secondo Hare - 4


Il comportamento degli psicopatici/sociopatici dissociali è spiegabile soprattutto con la Teoria dell’apprendimento sociale di Bandura.

Questi individui sembrerebbero effettivamente resi antisociali dal loro ambiente.

Si tratta di una categoria molto più rara, che è stata oggetto di un minor numero di ricerche.

La psicopatia - 13
La tradizionale descrizione di Hare della psicopatia secondo due fattori è stata soggetta a critiche.

Alcuni autori hanno proposto di distinguere all’interno del fattore 1 della Psychopathy Checklist Revised (PCL-R) due componenti:
la componente formata da sintomi interpersonali di arroganza e falsità,
la componente formata da sintomi di mancanza di emozioni.

Altri autori hanno proposto, in base ai risultati ottenuti con l’Antisocial Process Screening Device (APSD), un modello della psicopatia costituito di tre fattori (dimensioni):
dimensione della anaffettività/callosità (insensibilità)
dimensione del narcisismo
dimensione dell’impulsività.

La psicopatia - 14

Secondo i propositori del concetto di psicopatia (Cleckley, Hare) il principale vantaggio di questo costrutto rispetto alle diagnosi del DSM-IV di disturbo della condotta (DC) e di disturbo antisociale di personalità (DASP) starebbe nel fatto che indica non solo il comportamento dell’individuo ma anche la sua personalità.

Invece secondo Blair e coll. (2005) il vantaggio della diagnosi di psicopatia sulle diagnosi di DC e DASP non sta tanto nel fatto che prende in considerazione la personalità, ma nel fatto che prende in considerazione l’emozione.

La psicopatia - 15
Vi sono molte vie che portano al comportamento antisociale.

Il concetto di psicopatia avrebbe il vantaggio di identificare una popolazione che condivide una eziologia comune, cioè una disfunzione delle forme specifiche di processamento (processing) delle emozioni (Blair et al., 2005).

Le diagnosi di DC e DASP del DSM-IV, invece, identificherebbero una ampia categoria di individui che hanno in comune il fatto di manifestare un comportamento antisociale, cioè una popolazione profondamente eterogenea che non condivide una comune eziologia.

In riferimento alla questione di un’unica eziologia o di una varietà di eziologie del comportamento antisociale è utile prendere in considerazione la differenza tra aggressività reattiva e aggressività strumentale (Blair et al., 2005).

Aggressività reattiva e aggressività strumentale - 1
Aggressività reattiva (affettiva o impulsiva)

Un evento frustrante o minacciante innesca (triggers) l’atto aggressivo e frequentemente provoca anche rabbia.

L’atto aggressivo è iniziato senza considerare alcun potenziale obiettivo (per es. ottenere ciò che la vittima possiede o elevare il proprio status all’interno di una gerarchia).

Aggressività reattiva e aggressività strumentale - 2
Aggressività strumentale (proattiva)

É un tipo di aggressività premeditata e finalizzata.

L’atto aggressivo è usato in modo strumentale per raggiungere un determinato obiettivo desiderato, che di solito non è il dolore provocato alla vittima, ma è piuttosto ciò che la vittima possiede oppure consiste nell’elevare il proprio status all’interno di una gerarchia (per es. il bullismo).

Aggressività reattiva e aggressività strumentale - 3
Studi longitudinali hanno mostrato che, mentre l’aggressività strumentale predice una delinquenza futura, alti livelli di aggressività reattiva rendono questo rapporto meno effettivo.

Inoltre molti dati suggeriscono che vi sono due popolazioni relativamente separabili di individui aggressivi:

individui che manifestano soltanto un’aggressività reattiva,
individui che manifestano alti livelli di aggressività sia reattiva che strumentale.

Aggressività reattiva e aggressività strumentale - 4
Individui che manifestano soltanto un’aggressività reattiva


Si tratta di individui che sono particolarmente indifferenti alle regole convenzionali e non adattano il loro comportamento allo stato delle persone con cui interagiscono.

Possono manifestare alti livelli di aggressività reattiva, per esempio, sia gli individui con lesioni che interessano la corteccia orbito-frontale, sia gli individui con disturbi aggressivi impulsivi o i bambini con disturbo bipolare.

Aggressività reattiva e aggressività strumentale - 5
Individui che manifestano alti livelli di aggressività sia reattiva che strumentale


Si tratta di individui, che sono particolarmente indifferenti alle trasgressioni morali e che mostrano pochi segni di colpa o di empatia con le loro vittime.


Gli individui affetti da psicopatia manifestano livelli molto alti di aggressività sia reattiva che strumentale.

Aggressività reattiva e aggressività strumentale - 6

L’aggressività reattiva e l’aggressività strumentale sono mediate da due distinti sistemi neurocognitivi.


L’aggressività reattiva è la forma finale della risposta dell’animale alla minaccia.

Gli individui possono mostrare elevati livelli di aggressività reattiva
sia perchè si trovano o si sono trovati poco prima in una situazione di minaccia o di frustrazione,
sia per una ridotta regolazione da parte dei sistemi esecutivi della circuiteria nervosa che media l’aggressività reattiva.

Aggressività reattiva e aggressività strumentale - 7
L’aggressività strumentale è un’attività motoria finalizzata.

L’aggressività è usata per raggiungere un obiettivo particolare, come impossessarsi del denaro altrui o raggiungere un grado più alto all’interno di un gruppo. La maggior parte dei comportamenti antisociali sono strumentali, finalizzati.

É probabile che nell’aggressività strumentale entrino in funzione gli stessi sistemi neurocognitivi, richiesti per qualsiasi altro programma motorio finalizzato.

I comportamenti finalizzati al raggiungimento di un obiettivo, con l’aspettativa di ricevere la particolare gratificazione (reward)  desiderata, sono messi in atto solo se non vengono puniti.

La maggior parte degli individui è motivata a procurarsi denaro, ma molto pochi aggrediscono gli altri per raggiungere questo obiettivo: la socializzazione morale distoglie l’individuo sano dal comportamento antisociale.

Che cosa è dunque la psicopatia? - 1
Il termine psicopatia non è un sinonimo delle diagnosi di disturbo della condotta (DC) e di disturbo antisociale di personalità (DASP) del DSM.

Le diagnosi di DC e di DASP del DSM raggruppano una varietà di patologie associate ad un aumentato rischio di comportamento aggressivo o antisociale.

Invece, la psicopatia rappresenta una patologia specifica nella quale non solo si ha un comportamento antisociale, ma nella quale riveste grande importanza una particolare forma di disfunzione dell’emozione.

Che cosa è dunque la psicopatia? - 2
Questa disfunzione dell’emozione fa aumentare in modo cruciale il rischio per l’individuo di sviluppare livelli più intensi di aggressività strumentale finalizzata.


Al contrario altre patologie associate a violenza (ad esempio, pregressa esposizione ad abusi, disturbo da stress post-traumatico, depressione e ansia, danno della corteccia orbito-frontale, disturbo esplosivo intermittente, disturbo aggressivo impulsivo, disturbo bipolare dell’infanzia) fanno aumentare il rischio di manifestare un’aggressività reattiva basata sulla minaccia/frustrazione.

Che cosa è dunque la psicopatia? - 3

In sintesi, la psicopatia è un disturbo dell’emozione, che, se si sviluppa in forma piena, aumenta per l’individuo il rischio di ripetute manifestazioni di grave comportamento antisociale.

Questo comportamento antisociale può comportare atti aggressivi reattivi.

Tuttavia è importante sottolineare che la psicopatia è un disturbo particolare (unico) in quanto si associa anche a livelli elevati di aggressività strumentale.

Epidemiologia della psicopatia- 1
La psicopatia non è un disturbo comune ed è molto meno frequente del DC dei bambini e del DASP degli adulti.


Tasso di incidenza delle tendenze psicopatiche
1,23-3,46% (CD: 6-16%)

Tasso di incidenza della psicopatia nei maschi
0,75% (DASP: 3%)
 
Tasso di incidenza della psicopatia nelle femmine
0,25% (DASP: 1%)

Epidemiologia della psicopatia - 2

Età, stato socio-economico e QI sono variabili inversamente correlate al comportamento antisociale, cioè più un individuo è vecchio (dopo i 20 anni di età), più è alto il suo stato socio-economco e più alto è il suo QI minori probabilità ha di presentare un comportamento antisociale.

Va sottolineato che queste variabili sono inversamente correlate alla componente antisocialità (Fattore 2) della psicopatia, mentre nessuna di esse è correlata alla componente disfunzione delle emozioni (Fattore 1).

Comorbilità psichiatrica della psicopatia


Molti disturbi psichiatrici, come la schizofrenia, il disturbo d’ansia generalizzata, il disturbo da stress post-traumatico, il disturbo depressivo maggiore, i disturbi da uso di sostanze (DUS) e il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), possono essere associati a un comportamento antisociale.

Invece, solo i DUS e l’ADHD sono associati ad un aumentato rischio di psicopatia.

Va anche segnalato che la psicopatia è associata a livelli ridotti di ansia e depressione.

Dati biologici della psicopatia
Vi sono sempre maggiori evidenze cha alcuni aspetti clinici e comportamentali della psicopatia, come l’impulsività, la scarsa inibizione della risposta e la difficoltà di elaborare (processing) il materiale emotivo siano rispecchiate nella funzione e forse nella struttura del cervello.

Mentre le prime ricerche ipotizzarono che nella psicopatia fossero coinvolte regioni cerebrali ben localilizzate (per es., l’amigdala, l’ippocampo, la corteccia frontale), secondo le teorie e le ricerche più recenti la psicopatia è meglio compresa nei termini di complesse interazioni tra diverse regioni e funzioni cerebrali, probabilmente facenti parte di modelli più generali correlati alla psicopatologia esternalizzante, alla elaborazione degli affetti e al comportamento morale.

Riferimenti bibliografici
Blair J., Mitchell D., Blair K. (2005). The Psychopath. Emotion and the Brian. Blackwell Publishing, Malden, MA

Hare R.D., Neumann C.S. (2009). Psychopathy. In P.H. Blaney & T. Millon (eds.), Oxford Textbook of Psychopathology, 2nd ed.Oxford University Press, New York

Lykken D.T. (2006). Psychopathic Personality: The Scope of the Problem. In C.J. Patrick (ed.), Handbook of Psychopathy. The Guilford Press, New York

Patrick C.J. (ed.) (2006). Handbook of Psychopathy. The Guilford Press, New York

Grazie dell’attenzione

 

Giuseppe Zanda - Medico psichiatra e psicoterapeuta - Via Consani 80 - 55100 Lucca