Giuseppe Zanda

Medico psichiatra psicoterapeuta

Dr. Giuseppe Zanda, psichiatra psicoterapeuta. Via Consani 80, Lucca.

Sito web che raccoglie pubblicazioni e interventi svolti negli ultimi anni. Gli articoli sono a carattere scientifico e divulgativo.

Nozioni di base di Psichiatria clinica e di Psicofarmacologia clinica

Nocchi (Camaiore), 17 e 30 aprile 2013

Giuseppe Zanda www.psichiatragiuseppezanda.com Seconda e terza lezione 1

2 Introduzione alla psicopatologia descrittiva

Premessa “Di tutte le persone, che sono oggetto della nostra pietà e della nostra beneficienza, nessuna suscita la mia compassione più di coloro che la volontà di Dio ha lasciato in piena salute fisica, ma ha privato della ragione per cui non sono in grado di badare a se stessi.

E, secondo me, burlarsi di coloro che vogliono comprenderli è uno dei fatti riguardanti la comprensione degli altri che maggiormente grida vendetta”. (DEFOE, 1697) 3 Daniel Defoe 1660-1731

4 Alla fine del XVII secolo Daniel Defoe, romanziere, giornalista e politico, amaramente osservava che i suoi contemporanei ritenevano fosse ridicolo voler comprendere coloro che erano privi della ragione.

Nell’Inghilterra di Defoe cercare di capire la follia era considerato non solo una perdita di tempo, ma addirittura qualche cosa da prendere in giro.

A distanza di più di tre secoli l’osservazione di Defoe sembra, almeno in parte, ancora attuale.

5 Ancora oggi i disturbi del comportamento, non direttamente riconducibili ad una malattia fisica accertata, sono oggetto di un’attenzione diversa (che spesso significa disattenzione) a seconda del contesto sociale, economico, politico in cui vengono valutati.

Questa diversità può essere così marcata che persino coloro, che sono interessati al problema dei disturbi del comportamento, considerano le idee di chi ne ha una concezione diversa dalla loro non solo irrimediabilmente errate, ma spesso anche ridicole.

E dobbiamo anche sottolineare che questo accade tanto meno probabilmente quanto più un disturbo del comportamento risulta legato ad un’accertata patologia, che sia di natura neurologica (per esempio, le epilessie, le demenze e le insufficienze mentali) o meno.

6 Di fatto i disturbi del comportamento, che hanno una base organica riconosciuta e non costituiscono più oggetto specifico dell’assistenza psichiatrica, sono da tempo diventati competenza di discipline decisamente positiviste, come la neurologia, all’interno delle quali non accade, se non raramente, che opinioni diverse su un determinato tema vengano ridicolizzate.

Da tale osservazione verrebbe spontanea la seguente domanda: affinchè i disturbi del comportamento, a prescindere dalla loro più o meno accertata base biologica, e coloro che li presentano siano rispettati e coloro che li studiano siano presi sul serio è forse necessario depsichiatrizzare o neuropsichiatrizzare la psichiatria?

7 Psicopatologia: definizioni Studio dei disturbi mentali.

Studio sistematico delle esperienze, dei processi cognitivi e dei comportamenti abnormi, cioè studio dei prodotti di una psiche disturbata.

Branca scientifica che si occupa della natura essenziale della malattia mentale: le sue cause, le alterazioni strutturali e funzionali associate ad essa, e i modi in cui si manifesta.

Manifestazioni dei disturbi mentali, ma anche studio dei problemi, delle cause e dei processi dei disturbi mentali.

8 Psicopatologia descrittiva (“che cosa”) esplicativa o psicologica (“perchè”)

La psicopatologia descrittiva non prende in esame le spiegazioni teoriche degli eventi psicologici, bensì descrive e classifica (categorizza) le esperienze abnormi sulla base di quanto viene raccontato dal paziente o viene osservato nel suo comportamento.

9 L’interesse centrale (il focus) della psicopatologia descrittiva è rivolto alle caratteristiche dei disturbi comportamentali osservabili ed evidenziabili con precisione.

La psicopatologia descrittiva include aspetti soggettivi (fenomenologia) e aspetti oggettivi (descrizione del comportamento).

Per fenomenologia si intende lo studio degli eventi, psicologici o fisici, senza arricchirli con la spiegazione della causa o la loro funzione. In Psichiatria la fenomenologia comprende l’osservazione e la categorizzazione degli eventi psicologici abnormi, le esperienze interne del paziente e il suo conseguente comportamento.

10 In psichiatria uno dei significati del termine fenomenologia si riferisce al particolare uso che ne fece lo psichiatra e filosofo Karl Jaspers, che dedicò i suoi studi clinici alla descrizione degli stati mentali in una maniera empatica e teoricamente neutrale (BERRIOS, 1992).

In psichiatria il metodo della fenomenologia è interamente asservito al semplice scopo di rendere l’esperienza del paziente comprensibile, così che possa derivarne una classificazione e una terapia razionali. Karl Jaspers 1883-1969

11 La psicopatologia descrittiva si serve di due strumenti principali: l’empatia e l’osservazione.

Il concetto di empatia somiglia ad uno strumento clinico, che deve essere usato con abilità per misurare lo stato soggettivo interno di un’altra persona utilizzando la propria capacità di osservare l’esperienza emotiva e cognitiva come pietra di paragone.

Il secondo strumento della psicopatologia descrittiva consiste nell’osservazione accurata del comportamento, nell’esame dei gesti, dell’atteggiamento del corpo e delle azioni al fine di capirne il significato.

(OYEBODE, 2008)

12 La psicopatologia si manifesta sotto forma di sintomi e di segni: I sintomi sono sperimentati soggettivamente, “non possono” essere osservati e devono essere riferiti dal paziente. I segni possono essere osservati e documentati oggettivamente.

“L’esame obiettivo psichiatrico ha come interesse centrale il comportamento in quanto espressione delle funzioni cerebrali, delle interazioni tra funzione cerebrale ed il resto del corpo e delle influenze dell’ambiente su quelle interazioni”. (TAYLOR & VAIDYA, 2009)

13 Riconoscere che la “perdita della ragione” e altre manifestazioni psicopatologiche sono espressioni di una malattia o di una disfunzione del cervello ha implicazioni diagnostiche molto importanti in quanto concorre in modo determinante alla instaurazione di trattamenti più corretti.

Dobbiamo, tuttavia, rammaricarci del fatto che questo bisogno di accuratezza diagnostica è, in un certo qual modo, sovvertito dalla classificazione psichiatrica oggi vigente (DSM-IV; ICD-10).

14 L’inquadramento accurato di una malattia psichiatrica necessita di una profonda conoscenza dei sintomi e dei segni dei disturbi del comportamento.

Ė necessario, quindi, che coloro che sono impegnati nella cura dei pazienti conoscano la psicopatologia descrittiva e sappiano effettuare un corretto esame obiettivo del loro stato per mettere in evidenza i fenomeni utili sul piano clinico.

15 L’approccio psicopatologico ai processi mentali abnormi è essenzialmente un approccio non biologico, così che, anche quando le cause organiche di una condizione morbosa sono note, l’interesse della psicopatologia risiede nel mettere in ordine i sintomi e l’esperienza del paziente piuttosto che la patologia organica di quella condizione.

Oggi si conoscono molti collegamenti tra diverse malattie psichiatriche e una patologia organica identificabile.

Tuttavia l’interesse centrale della psicopatologia descrittiva non riguarda questi collegamenti e, in definitiva, la sua utilità non dipende dal fatto di ritrovare la localizzazione cerebrale di un delirio o di qualsiasi altro evento psichico.

16 Per lungo tempo la psichiatria sintomatica (la psicopatologia descrittiva) sembrava aver perso il contatto con la psichiatria organica, nella quale l’evidenza della malattia mentale viene vista nella malattia del cervello.

Oggi, invece, ci ritroviamo di fronte allo sviluppo di “un vento nuovo dal campo sperimentale della psicopatologia, della neuropsicologia e delle neuroscienze biologiche” (MUNDT, 2000).

Il termine organico non dovrebbe essere contrapposto a quello convenzionale di funzionale, perché quest’ultimo è un termine estremamente fuorviante.

Oggi la psicopatologia descrittiva esplora gli elementi sintomatici della malattia, cioè la natura dei sintomi e a che cosa essi sono associati.

17 →Tutte le forme della psicopatologia descrittiva si osservano in pazienti con certe malattie neurologiche (per esempio, epilessia, stroke, demenza).

→ Molti segni e sintomi neurologici si osservano in pazienti con un disturbo psichiatrico riconosciuto.

Separare la psichiatria e la neurologia è arbitrario: infatti entrambe le discipline si prendono cura di persone che hanno una disfunzione o una malattia del cervello.

Il terreno comune della psichiatria e della neurologia sta nelle implicazioni cliniche dei disturbi del comportamento elicitati da una disfunzione cerebrale.

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Definire con chiarezza e precisione la psicopatologia per inquadrare correttamente le sindromi comportamentali e per scegliere i trattamenti più idonei rappresenta un impegno che possiede un valore pratico sia per il clinico in formazione che per il clinico esperto.

19 Psichiatria clinica

Premessa Fino all’inizio degli anni ottanta del secolo scorso i malati di competenza psichiatrica venivano inquadrati in pochi ampi raggruppamenti o categorie:

Nevrosi, Psicosi, Personalità psicopatiche, Demenze, Insufficienze mentali.

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In base alla durata e all’andamento nel tempo della sintomatologia, le malattie mentali venivano distinte in acute e croniche;

e, in base alla presenza di una causa somaticamente fondata o meno, venivano distinte in organiche e funzionali.

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A partire dal 1980, con la pubblicazione del DSM-III, l’approccio clinico tradizionale, basato su una o un’altra teoria di riferimento, è stato gradualmente sostituito da un approccio ateoretico, finalizzato ad una valutazione dei malati più obiettiva possibile, ritenuta necessaria per una serie di motivi (ricerca, comunicazione, valutazione delle terapie, etc.).

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Dopo il 1980 il Manuale dell’American Psychiatric Association (APA) ha avuto altre tre edizioni (l’ultima, il DSM-IV-TR, è del 2000) ed è stato malauguratamente adottato da molti operatori della salute mentale come strumento di lavoro di base anche nella clinica con conseguenze, a mio parere, anche negative sia nell’ambito specifico dell’attività psichiatrica svolta nei vari servizi (pubblici e privati) sia a livello più generale, culturale e sociale.

Nel prossimo mese di maggio è prevista la pubblicazione di una nuova versione del DSM, cioè il DSM-5: sarà interessante e importante vedere come l’APA avrà messo mano ai limiti sia teorici che pratici delle precedenti edizioni.

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Nevrosi. 1 Termine proposto nel 1769 dal medico scozzese William Cullen per indicare qualsiasi disturbo organico o funzionale dei nervi.

Oggi viene utilizzato per indicare un gruppo di affezioni psichiatriche che: non sono causate da un disturbo cerebrale organico, non presentano un’alterazione dell’esame di realtà, non comportano un’importante anomalia della personalità sottostante. 24 William Cullen (1710-1780)

Nevrosi. 2 Alla fine del diciannovesimo secolo Charcot fu il primo a studiare sistematicamente le nevrosi, in particolare l’isteria.

Uno dei suoi allievi, lo psicologo Pierre Janet, propose, oltre l’isteria, un’altra importante forma di nevrosi che chiamò psicoastenia, caratterizzata da una sintomatologia complessa, che comprendeva sintomi quali: ossessioni, compulsioni, paure morbose, senso di stanchezza fisica.

Con Freud il termine nevrosi acquistò valore fondamentalmente sulla base di due contrapposizioni: 1) l’antinomia nevrosi/psicosi e 2) la contrapposizione psicogenesi/organogenesi, avendo le nevrosi una eziologia comunque psicogena.

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Nevrosi. 3 Secondo Freud le nevrosi possono essere causate sia da un conflitto intrapsichico tra l’Io e l’Es e tra l’Io, l’Es e il Super-Io, sia da un conflitto tra l’Io e il mondo esterno (realtà).

I sintomi generali del conflitto nevrotico comprendono: Evitamenti specifici, Inibizioni di istinti parziali, di funzioni sessuali, di emozioni, Disturbi sessuali, Mancanza di interesse per l’ambiente esterno e impoverimento generale della personalità, Utilizzo di scariche di soccorso per ridurre la tensione, Disturbi del sonno. 26

Nevrosi. 4 All’interno delle nevrosi, termine che utilizzò per indicare praticamente tutti i disturbi psichiatrici, Freud distinse quelle che potevano essere curate con la tecnica psicoanalitica e quelle nelle quali, invece, la tecnica psicoanalitica non poteva essere utilizzata.

Nel gruppo delle prime Freud distinse le: nevrosi attuali, che comprendevano la nevrastenia e la nevrosi d’ansia, nevrosi di transfert o psiconevrosi, che comprendevano l’isteria d’angoscia, l’isteria di conversione, la nevrosi ossessiva e compulsiva,

Freud chiamò, invece, nevrosi narcisistiche le malattie psichiatriche che, a suo parere, non potevano essere curate con la psicoanalisi, e cioè la schizofrenia e la psicosi maniaco-depressiva.
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Psicosi. 1

Termine, proposto nel 1845 dallo scrittore austriaco Ernst von Feuchersleben, oggi utilizzato per indicare un gruppo o classe di disturbi mentali, che sono caratterizzati da un’alterazione dell’esame di realtà e che si differenziano dalle nevrosi, i disturbi psicosomatici, i disturbi del carattere, il ritardo mentale.

28 Ernst von Feuchersleben (1806-1849)

Psicosi. 2 L’uso del termine psicosi è impreciso e indefinito; spesso viene usato per indicare la gravità di un disturbo.

I disturbi psicotici si distinguono dagli altri disturbi psichiatrici per una o più delle seguenti caratteristiche:

Gravità → intensità, distruttività, pervasività; Grado del ritiro → riduzione o distorsione del significato della realtà esterna; Affettività → alterazioni qualitative e quantitative; Intelletto → linguaggio, pensiero, giudizio, allucinazioni, deliri; Regressione → funzionamento, comportamento. 29

I Disturbi mentali nel DSM-IV-TR (2000) Delirium, Demenza, Disturbi amnestici e altri Disturbi cognitivi Disturbi mentali dovuti a una condizione medica generale Disturbi correlati a sostanze Schizofrenia e altri Disturbi psicotici Disturbi dell’umore Disturbi d’ansia Disturbi somatoformi Disturbi fittizi Disturbi dissociativi Disturbi sessuali e dell’identità di genere Disturbi dell’alimentazione Disturbi del sonno Disturbi del controllo degli impulsi non classificati altrove Disturbi dell’adattamento Disturbi di personalità

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Schizofrenia e altri disturbi psicotici Schizofrenia « paranoide « disorganizzata « catatonica « indifferenziata

Disturbo schizofreniforme

Disturbo schizoaffettivo

Disturbo delirante

Disturbo psicotico breve

Disturbo psicotico condiviso (folie à deux) 31

Sintomi della schizofrenia Sintomi positivi Deliri Allucinazioni Linguaggio disorganizzato Catatonia Comportamento bizzarro Affetto inappropriato.

Sintomi negativi Appiattimento dell’affetto Abulia Alogia Anedonia. 32

Disturbi dell’umore Disturbo depressivo maggiore

Disturbo distimico

Disturbo bipolare « « 1 « « 2

Disturbo ciclotimico 33

Disturbi d’ansia Attacco di panico

Agorafobia

Fobia specifica (semplice)

Fobia sociale (da ansia sociale)

Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC)

Disturbo post-traumatico da stress

Disturbo d’ansia generalizzato 34

Disturbi somatoformi Disturbo di somatizzazione

Disturbo di conversione (isteria)

Disturbo algico

Ipocondria

Disturbo di dismorfismo corporeo 35

Disturbi fittizi

Con segni e sintomi psichici predominanti Assunzione del ruolo di malato

Con segni e sintomi fisici predominanti Sindrome di Münchhausen (surgical addiction) 36

Disturbi dissociativi Amnesia dissociativa (psicogena)

Fuga dissociativa (psicogena)

Disturbo dissociativo dell’identità (personalità multipla)

Disturbo di depersonalizzazione 37

Disturbi mentali organici – Aspetti generali. 1 Dovuti a una transitoria o permanente disfunzione del tessuto cerebrale attribuibile a: età, farmaci (droghe) e tossine, infezioni, malattie cardiovascolari, traumi, neoplasie, disturbi metabolici.

Si manifestano con una Sindrome cerebrale organica (che riflette la localizzazione, la progressione e la durata della patologia sottostante), cui si associano aspetti che riflettono le reazioni emotive, motivazionali e comportamentali al riconoscimento dei deficit primari e all’anticipazione delle loro conseguenze. 38

Disturbi mentali organici – Aspetti generali. 2 Disturbi legati all’organicità:

Disorientamento Alterazione della memoria Alterazione del mantenimento del livello della coscienza e dell’attenzione Alterazione di tutte le funzioni cognitive (comprensione, calcolo, conoscenze, apprendimento, etc.) Difetto del giudizio Labilità, superficialità, instabilità emotive Alterazioni globali della personalità. 39

40 Psicofarmacoterapia

Classificazione generale degli psicofarmaci

Ansiolitici

Ipnoinducenti

Antidepressivi

Stabilizzatori dell’umore

Antipsicotici 41

Ansiolitici Clordiazepossido (Librium)

Diazepam (Valium)

Lorazepam (Tavor)

Delorazepam (EN)

Oxazepam (Serpax)

Alprazolam (Xanax)

Clorazepato (Transene)

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Ipnoinducenti Ipnotici benzodiazepinici nitrazepam, flurazepam, lorazepam, oxazepam, estazolam, triazolam, clonazepam

Ipnotici non-benzodiazepinici zolpidem, zopiclone, zaleplon

Agonisti recettori della melatonina melatonina, agomelatina

Antiistaminici difenidramina, prometazina

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Antidepressivi Anti-MAO fenelzina, tranilcipromina Triciclici e Tetraciclici imipramina, amitriptilina, nortriptilina, trimipramina, clomipramina, maprotilina S-Serotonina-RI fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram, escitalopram, sertralina Dopamina/Noradrenalina-RI bupropione Serotonina/Noradrenalina-RI venlafaxina, duloxetina Modulatori Serotonina trazodone Modulatori Noradrenalina/Serotonina mirtazapina 44

Stabilizzatori dell’umore Litio (Carbolithium)

Carbamazepina (Tegretol)

Oxcarbamazepina (Tolep)

Acido valproico (Depakin)

Topiramato (Topamax)

Lamotrigina (Lamictal) 45

Antipsicotici Antipsicotici di prima generazione Clorpromazina (Largactil) Aloperidolo (Serenase)

Antipsicotici di seconda generazione (atipici) Clozapina (Leponex) Risperidone (Risperdal) Olanzapina (Zyprexa) Quetiapina (Seroquel) Aripiprazolo (Abilify) Paliperidone (Invega) Ziprasidone (Geodon) Amisulpride (Solian) 46

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