Giuseppe Zanda

Medico psichiatra psicoterapeuta

Dr. Giuseppe Zanda, psichiatra psicoterapeuta. Via Consani 80, Lucca.

Sito web che raccoglie pubblicazioni e interventi svolti negli ultimi anni. Gli articoli sono a carattere scientifico e divulgativo.

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Fondamenti di Psicopatologia in Addictologia. 3 La volontà
Azienda USL 2 Lucca
Dipartimento delle Dipendenze
Seminario di formazione
Lucca, 4 luglio 2009

Giuseppe Zanda

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Psicopatologia della volontà

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In psicopatologia clinica lo studio dei disturbi della volontà è forse quello che oggi dispone della documentazione scientifica  meno soddisfacente.

Ciò è dovuto in parte al fatto che a partire dalla fine del XIX secolo si è osservata una notevole riduzione dell’interesse per lo studio scientifico dei concetti correlati ai disturbi della volontà quali istinto, spinta, impeto, impulso, pulsione, motivazione, movimenti involontari e volontari, responsabilità.

Eppure a nessuno sfugge l’importanza, in psichiatria e in addictologia, della conoscenza delle alterazioni dei fattori (istinto, pulsione, motivazione, fattori cognitivi, volontà) implicati nel determinare le azioni e i comportamenti messi in atto per soddisfare specifici bisogni.
Premessa

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«La volontà non ha più un suo ruolo in psichiatria e psicologia.

Cento anni fa, tuttavia, era un importante concetto descrittivo ed esplicativo, ed indicava il potere o la facoltà umani di iniziare un’azione. Alla fine del XIX secolo, questo concetto venne attaccato: “l’ambito del volontario, reificato nel linguaggio popolare sotto il nome di volontà, fu adottato dalla prima psicologia delle facoltà”.

Lo sperimentalismo, la psicoanalisi e il comportamentismo accelerarono la sua caduta e, dalla fine della Prima Guerra Mondiale, il concetto di volontà non fu più attraente. Questo creò un vuoto concettuale nell’ambito del volontario, che da allora venne riempito da nozioni, quali istinto, pulsione, motivazione, prendere decisioni e attività esecutiva del lobo frontale.

Il declino della volontà portò anche a trascurare lo studio dell’abulia, dell’impulso, dell’agorafobia, e dell’ossessione in quanto disturbi della volontà».

(Berrios, 1996)

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«Il declino della volontà ha lasciato la psichiatria senza un modello che spieghi la patologia dell’azione. Alcuni disturbi una volta associati alla volontà sono stati riconcettualizzati (p.es. le ossessioni), altri (p.es. gli impulsi) sono rimasti senza spiegazione, altri ancora (p.es. l’abulia) sono usciti a poco a poco dalla circolazione.

Categorie come mancanza di motivazione o disturbi delle pulsioni e del desiderio non sono più illuminanti del vecchio termine “disturbo della volontà”. L’attraente nozione neuropsicologica di attività esecutiva del lobo frontale non si sottrae alla stessa obiezione concettuale (regressio ad infinitum), che una volta veniva considerata fatale per il concetto di volontà.

L’interesse attuale per l’approccio modulare ai sintomi  e alle funzioni mentali dovrebbe incoraggiare lo studio della psicologia dell’azione. Il fatto che i modelli cognitivi si possono sviluppare con maggiore facilità di quelli riguardanti l’attività volontaria non dovrebbe costituire una scusa, dal momento che i disturbi della volontà rimangono centrali in psichiatria (vedi, p. es., i disturbi di personalità, la sindrome della fatica cronica e la psichiatria forense)».
(Berrios, 1996)

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La volontà tra istinti, bisogni, coscienza e azioni. 1
Gli istinti di sopravvivenza individuale (per es. l’istinto di mangiare) e di propagazione della specie (per es. l’istinto sessuale) sono presenti nell’essere umano dal suo concepimento. Questi istinti innescano processi bio-comportamentali, definibili bisogni, che, a loro volta, danno origine ad azioni finalizzate al loro soddisfacimento.

Il termine bisogno, anche se nel linguaggio comune rimanda al fatto di esserne consapevoli, viene utilizzato anche per indicare le necessità non coscienti di tipo istintuale degli organismi biologici e delle unità o sub-unità cellulari che li compongono, connesse alla prosecuzione della vita.


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La volontà tra istinti, bisogni, coscienza e azioni. 2
Nelle prime fasi dello sviluppo umano normale i bisogni innescati dagli istinti, bisogni primari o biologici, non sono coscienti e le azioni messe in atto per il loro soddisfacimento non sono nè coscienti nè volontarie. In queste fasi si potrebbe parlare di un passaggio diretto da istinti ad azioni, con il virtuale innesco dei bisogni relativi.

Da una prospettiva neurobiologica le vicissitudini dello sviluppo somatico, cioè della vita e della morte delle cellule (del sistema nervoso), hanno avuto una spiegazione molto suggestiva.

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La volontà tra istinti, bisogni, coscienza e azioni. 3

«In passato si riteneva che i fattori neurotrofici promuovessero la sopravvivenza delle cellule neuronali stimolando il metabolismo cellulare. Oggi sappiamo che avviene esattamente il contrario: essi agiscono prevalentemente inibendo un programma suicida presente in forma latente nelle cellule. Quando viene a mancare l’attività di controllo del fattore neurotrofico le cellule muoiono per apoptosi*, un processo caratterizzato da riduzione del volume cellulare, condensazione della cromatina e, infine, disintegrazione della cellula».

(Kandel, 2005)


* L’apoptosi (apoptosis-promoting-factor, costituito da enzimi chiamati caspasi) è inibita dai fattori neurotrofici (tra i quali il NGF e le neurotrofine).

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La volontà tra istinti, bisogni, coscienza e azioni. 4
Nella teoria psicoanalitica del funzionamento dell’attività psichica nell’uomo Freud propose il termine di istinto di vita (Lebenstrieb) per indicare gli istinti (pulsioni) sessuale e di autoconservazione, e, in un  secondo tempo, ammise l’esistenza anche di un istinto dell’aggressività, che chiamò istinto di morte (Todstrieb: impulso a tornare allo stato inanimato)*.

Da quanto sopra deriva che gli istinti generali di sopravvivenza individuale e di propagazione della specie sono costituiti in biologia da programmi cellulari di crescita e di autodistruzione e in psicologia (psicoanalisi) da un istinto di vita e da un istinto di morte.

* Se consideriamo che in tutto l’arco della vita biologica dell’uomo il corpo, a livello cellulare e subcellulare, è teatro di un’incessante formazione di bisogni biologici (non coscienti) e di una altrettanto incessante risposta ad essi in forma di azioni biologiche (anch’esse non coscienti) finalizzate al loro soddisfacimento, potremmo ritenere che l’istinto di morte, proposto da Freud come uno dei fattori del normale sviluppo psicologico dell’uomo, corrisponde, sul versante dello sviluppo somatico, all’origine del fenomeno biologico dell’apoptosi, cioè la morte cellulare programmata.

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La volontà tra istinti, bisogni, coscienza e azioni. 5
Come già detto, nella fase iniziale dello sviluppo umano normale i bisogni biologici e psicologici sono non coscienti (virtuali) come non coscienti e, di conseguenza, non volontarie sono le azioni compiute per il loro soddisfacimento (per es. succhiare il latte a causa dell’istinto della fame).
.
Nel corso dello sviluppo normale dell’uomo all’interno del contesto socio-familiare parte dei bisogni biologici e psicologici diventa gradualmente cosciente mentre si formano nuovi bisogni, per lo più coscienti.

Questi bisogni, che si possono definire secondari o appresi, sono strettamente collegati al tipo di contesto ambientale, nel quale si sviluppa l’individuo, e le azioni compiute per il loro soddisfacimento sono, in misura variabile, coscienti e volontarie.


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La volontà tra istinti, bisogni, coscienza e azioni. 6
Bisogna aggiungere che la formazione dei bisogni (primari e secondari) e il compimento delle azioni finalizzate al loro soddisfacimento non sono il risultato di semplici processi biologici e di semplici esperienze cognitive, ma sono sempre il punto di arrivo di processi complessi nei quali una parte essenziale viene svolta dalle emozioni, espressione del legame esistente tra il substrato biologico e le esperienze (percettive e) cognitive.

Ora, poichè gran parte delle emozioni non è sperimentata in modo cosciente, si deve ritenere che, anche nell’individuo che ha uno sviluppo normale, sia i bisogni primari e secondari che le azioni compiute per il loro soddisfacimento non possiedano mai un grado assoluto di consapevolezza e di volontarietà.


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La volontà tra istinti, bisogni, coscienza e azioni. 7
Possiamo, quindi, idealmente situare la volontà, che presuppone la presenza di un livello anche minimo di coscienza, tra un determinato bisogno secondario (cioè, non meramente istintuale) e l’azione finalizzata al suo soddisfacimento.


Pertanto, con il termine volontà si può intendere il potere o la facoltà di iniziare (o non iniziare) un’azione, cioè lo strumento psicologico, che, in condizioni normali, avvia e modula l’azione finalizzata al soddisfacimento di un bisogno secondario.

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La volontà tra istinti, bisogni, coscienza e azioni. 8

Bisogna anche rilevare che un’azione volontaria, anche se finalizzata al soddisfacimento di un bisogno, può comportare anche conseguenze negative per l’agente. Un’azione volontaria, che viene compiuta senza tener conto delle sue conseguenze (eventualmente anche negative), si definisce impulsiva.

L’impulsività dell’azione volontaria, naturalmente portata a soddisfare il bisogno diventato cosciente, in condizioni normali viene corretta e modulata mediante l’educazione della volontà.

L’educazione della volontà nel processo di soddisfazione di un bisogno è il risultato dell’incontro tra i princìpi (comportamentali/etici), che si vorrebbero trasmettere, e il soggetto da educare (lo substrato biologico dell’uomo), cioè dell’incontro tra l’ambiente (familiare e sociale) e l’individuo.

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Dipendenza e addiction. 1
Dipendenza

In farmacologia si dice che un farmaco causa dipendenza (drug dependence) quando possiede la proprietà di determinare tolleranza e astinenza.

Sia la tolleranza (tolerance) che l’astinenza (withdrawal), che sono effetti fisiologici della farmacodinamica di numerose sostanze farmacologiche, possono in individui predisposti e in determinati contesti di vita essere la causa di stati e condizioni psico-comportamentali patologici.

In particolare l’astinenza è causa di una complessa sindrome, diversa a seconda della sostanza farmacologica in questione, che comprende tra i principali sintomi il craving, cioè il desiderio intenso talora irrefrenabile di riassumere la sostanza, la cui assunzione è stata interrotta.


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Dipendenza e addiction. 2
Il craving è una delle principali spinte a ricercare e assumere la sostanza farmacologica, di cui si sperimenta la mancanza. Il craving è, quindi, un’esperienza cosciente, ma fino a che punto l’azione finalizzata al suo soddisfacimento può considerarsi volontaria?

Possiamo distinguere due tipi di craving per una sostanza farmacologica:

un craving precoce, che insorge spontaneamente a distanza di un periodo più o meno breve di astinenza dalla sostanza farmacologica e che potremmo considerare come una delle caratteristiche principali della dipendenza fisiologica,
un craving tardivo, indipendente dall’astinenza di una data sostanza farmacologica, che può insorgere anche dopo un periodo anche molto lungo (anni) dall’interruzione dell’ultima assunzione di tale sostanza, viene per lo più causato da specifici stimoli (cues) esterni e/o interni e potrebbe essere considerato una delle caratteristiche principali della dipendenza psicologica.

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Dipendenza e addiction. 3
Oggi sappiamo che il craving precoce e il craving tardivo hanno entrambi una base neurobiologica, per cui i termini dipendenza fisiologica e dipendenza psicologica non dovrebbero trarre in inganno sulla possibile natura “funzionale” di quest’ultima.

La presenza del craving comporta, quindi, due questioni:

le azioni secondarie ad esso sono sempre oltre che coscienti anche volontarie?
il craving indica sempre una condizione patologica dell’individuo?


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Dipendenza e addiction. 4
B. Addiction

Si definisce addiction una sindrome psico-comportamentale, non necessariamente correlata a sostanze farmacologiche possibili cause di tolleranza e astinenza, caratterizzata da una triade di sintomi:

craving = desiderio intenso e talora irrefrenabile di procurarsi e consumare una sostanza o di effettuare un comportamento;
perdita del controllo = incapacità totale o ridotta di controllare, inibendola, l’azione finalizzata al procacciamento e all’assunzione di una sostanza o all’effettuazione di un comportamento;
sottostima delle conseguenze = riduzione o assenza della capacità di tener conto delle possibili conseguenze negative del consumo di una sostanza o dell’effettuazione di un comportamento.   

 


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Dipendenza e addiction. 5
I sintomi craving, perdita del controllo e sottostima delle conseguenze corrispondono sostanzialmente alla condizione che la psicopatologia classica definiva sinteticamente deficit dei poteri critico-volitivi.

Nell’addiction, quindi, oltre e al di là dell’eventuale presenza di specifici effetti farmacodinamici, sono interessate allo stesso tempo diverse facoltà psichiche, principalmente la volontà e il giudizio.

Poichè l’alterazione della volontà costituisce uno dei sintomi centrali dei quadri clinici di addiction (in un articolo del 2005 Kalivas e Volkow hanno definito l’addiction come una patologia della motivazione e della scelta) è importante prenderne in esame i principali aspetti psicopatologici.

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Istinto, pulsione, bisogno, motivazione, volontà. 1
Istinto

Schema innato di comportamento che porta ad attivarsi per ottenere soddisfacimento (Sharfetter, 1980).

 


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Istinto, pulsione, bisogno, motivazione, volontà. 2
Pulsione

inclinazione a soddisfare certi bisogni primari, cioè innati;
modalità di base di espressione dell’individuo (Sharfetter, 1980). Stato di tensione, che dà origine a un comportamento finalizzato. Può attivare le azioni o determinarne la selezione o la forza.

Il concetto di bisogno sarebbe preliminare al concetto più meccanico di pulsione (Hull, 1943).
Secondo lo schema di Hull la pulsione avrebbe il ruolo di dare inizio al comportamento che soddisfa i bisogni.

 

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Istinto, pulsione, bisogno, motivazione, volontà. 3
Bisogno

Desiderio cosciente di possedere un oggetto, di essere in una condizione psico-fisica o di compiere un’azione
(Sharfetter, 1980).

I bisogni si distinguono in
primari o innati (avere fame, avere sete, respirare, urinare e defecare, dormire e auto-conservarsi) e
secondari o acquisiti (p.es. fumare).

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Istinto, pulsione, bisogno, motivazione, volontà. 4
Motivazione. 1

umore o stato affettivo, sperimentati più o meno chiaramente, influenzati (regolati) da bisogni, cause delle azioni messe in atto per soddisfare tali bisogni;
fattore ipotetico di attivazione (Sharfetter, 1980).

Per motivazione si intende un bisogno caratterizzato da istanze (più o meno coscienti) emotive e cognitive.

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Istinto, pulsione, bisogno, motivazione, volontà. 5
Motivazione. 2

La motivazione ha un aspetto emozionale e un aspetto cognitivo: include le ricompense piacevoli che governano e regolano il comportamento e le ragioni addotte di un comportamento dato.

 Vi sono fattori motivazionali intrinseci (interni alla persona) ed estrinseci (p.es. la tessera punti del supermercato).

Per motivazione si intendono anche le ragioni, le giustificazioni o le spiegazioni di un’azione.

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Istinto, pulsione, bisogno, motivazione, volontà. 6
Volontà

Sforzo o intenzione finalizzati basati su una motivazione (bisogno) cognitivamente pianificata (Sharfetter, 1980).

«La volontà ha uno scopo concepito consciamente ed è accompagnata dalla consapevolezza dei mezzi necessari e delle conseguenze. Implica la capacità, l’intenzione e la responsabilità di prendere decisioni» (Jaspers, 1959).

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Disturbi degli istinti (bisogni primari)
Insonnia iniziale → disturbi d’ansia
Risveglio precoce → depressione
Ipersonnia → narcolessia, sindr. di Pickwick
Sonno
Riduzione → schizofrenia, depressione
Aumento → mania, danno cerebrale
Perversione → parafilie
Pulsione sessuale
Riduzione → schizofrenia, depressione

Comportamento esplorativo
Aumento → polidipsia
Bere compulsivo → psicosi
Sete
Riduzione → anoressia
Aumento → bulimia
Perversione → pica
Fame

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Disturbi della motivazione
Campo di interesse della psicoanalisi
Anomalie del ragionamento, della giustificazione, della spiegazione
Le normali attività diventano indebitamente attraenti e gratificanti
Aumento
Schizofrenia, depressione →
→ anedonia: assenza di piacere in occasione di attività solitamente piacevoli
Riduzione (fattori intrinseci)

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Disturbi della volontà
Riduzione o perdita → schizofrenia, depressione grave
Indecisione → depressione
Ambivalenza o ambitendenza → schizofrenia
Esperienze di passività

Cause organiche → alterazioni strutturali o biochimiche del mesencefalo, malattie (tumori) dell’ipotalamo, dell’ipofisi posteriore o del rene
Disturbo schizofrenico della volontà
Disturbo affettivo della volontà → depressione, mania


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In conclusione: tanti problemi ancora aperti

Bisogni
Desideri
Craving
Impulsività
Motivazione
Scelta
Volontà
Libertà
Responsabilità


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 Lemmario (dal Dizionario delle idee, a cura del Centro di Studi Filosofici di Gallarate. Sansoni Editore, Firenze, 1977)

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Istinto:
    attività che, dall’interno e senza coscienza riflessa, spinge, stimola l’individuo a compiere determinati atti.

Bisogno:
    rapporto privativo e di dipendenza, corrispondente al nostro modo di atteggiarci, materialmente o spiritualmente, nei confronti di ciò che è sentito come estrinsecamente o intrinsecamente necessario.

Desiderio:
    ogni tendenza, sensibile o razionale, a possedere o a conseguire un oggetto.

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Volontà:
    è con l’intelletto o ragione l’altro tipo di attività propria dello spirito. Si articola dalla ragione per protendersi sulla realtà nella sua concretezza.

Scelta:
    atto o momento particolare della volontà, distinto da altri atti, come la deliberazione che la precede e l’esecuzione che la segue. Distinta anche dalla volizione che è riferita al fine.

Piacere:
    in psicologia, qualità che caratterizza l’aspetto affettivo della coscienza o una caratteristica del senso di soddisfazione, il cui correlato motorio sarebbe il movimento verso lo stimolo, una tendenza a mantenerlo.

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Basi neuroanatomiche funzionali

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Funzioni del lobo frontale
Corteccia prefrontale:
Attività superiore del pensiero
Decisione
Pianificazione
Inibizione degli impulsi e delle azioni.

Corteccia premotoria e motoria:
Processing e trasmissione dell’informazione relativa ai movimenti corporei.


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Corteccia prefrontale e psicopatologia. 1
Funzioni esecutive
Ragionamento
Soluzione dei problemi
Nuovo apprendimento
Richiamo mentale
Flessibilità cognitiva
Generazione delle idee
Utilizzo delle abilità motorie
Riduzione della cura di sè (disfunzione grave)

 

Stati depressivi malinconici
Schizofrenia
Demenza del lobo frontale
Sindrome apatico-abulica
Circuito dorso-laterale

    La sua disfunzione compromette:


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Corteccia prefrontale e psicopatologia. 2
Circuito orbito-frontale

A) Circuito orbito-laterale (C. ventrolaterale)
Sindrome di disinibizione
“Personalità pseudo-psicopatica”

B) Circuito orbito-mediale (collegato all’amigdala)
Espressione emotiva anomala: aggressività, paura, mal. depressiva

A e B
Comportamenti ossessivo-compulsivi

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Corteccia prefrontale e psicopatologia. 3
Circuito cingolato anteriore
La parte ventrale del c.c.a. ha collegamenti con amigdala, talamo,
n. accumbens (reward edonistico), striato ventrale (craving,
anticipazione del reward).

Apatia marcata e stupor
Mutismo acinetico e altri aspetti catatonici
Afasia motoria transcorticale
Incapacità di iniziare azioni e di interromperle quando iniziate
Indifferenza al dolore
M. Parkinson
M. Huntington
Paralisi sopranucleare progressiva
Lesioni talamiche

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    Sindrome frontale apatico/abulica


Apatia e abulia (ottundimento delle emozioni)
Diminuzione della spontaneità, dell’emissione verbale (mutismo) e delle azioni (acinesia)
Bradicinesia e bradifrenia
Perdita della fluidità e della flessibilità del pensiero
Perseverazione del pensiero e del movimento
Deficit della funzione esecutiva
Deficit dell’apprendimento
Sindrome frontale disinibita


Irritabilità
Labilità emotiva
Impulsività e distraibilità
Espressione sciocca e superficiale delle emozioni
Involgarimento della personalità
Perdita del garbo sociale
Mancanza di tatto
Fenomeni di eco e comportamenti stimolo-correlati
Comportamento utilitarista


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Sistemi ventrale e dorsale dell’emozione.1
Sistema ventrale
amigdala (fa parte dell’archistriato),
insula,
parti ventrali del giro cingolato ant. e della corteccia prefrontale

Sistema dorsale
ippocampo,
parti dorsali del giro cingolato ant. e della corteccia prefrontale


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Sistemi ventrale e dorsale dell’emozione.2
Sistema ventrale
Identifica la salienza degli stimoli correlati all’emozione e produce una risposta emotiva immediata, comprese le reazioni autonome connesse.

→ Disturbi dell’umore e Disturbi d’ansia.


Sistema dorsale
Regola lo stato emotivo.

→ Sindromi abuliche e sindromi disinibite.

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Grazie dell’attenzione

 

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