Giuseppe Zanda

Medico psichiatra psicoterapeuta

Dr. Giuseppe Zanda, psichiatra psicoterapeuta. Via Consani 80, Lucca.

Sito web che raccoglie pubblicazioni e interventi svolti negli ultimi anni. Gli articoli sono a carattere scientifico e divulgativo.

Disturbi psichiatrici esternalizzanti nell’infanzia e nell’adolescenza e addictions
Azienda USL 2 Lucca
Dipartimento delle Dipendenze
Seminario di formazione
Lucca, 29 maggio 2010
Giuseppe Zanda
www.psichiatragiuseppezanda.com

Premessa. 1

L’adolescenza rappresenta un periodo della vita in cui il rischio di comparsa di Disturbi da uso di sostanze (DUS) è molto alto.

In adolescenza il decorso dei DUS può avere una grande variabilità da un individuo all’altro e nello stesso individuo in rapporto ai processi di maturazione e ai cambiamenti delle condizioni ambientali.

I criteri diagnostici del DSM-IV per l’abuso di sostanze e per la dipendenza da sostanze si sono dimostrati solo in parte validi per gli adolescenti.

Premessa. 2

Affinchè le diagnosi di DUS in adolescenza abbiano la massima validità è necessario che l’inquadramento dei sintomi sostanze-correlati tenga conto degli aspetti evolutivi, in considerazione del fatto che negli adulti e negli adolescenti l’utilizzo delle sostanze si sviluppa in modi diversi ed inizia per ragioni diverse.

Poichè negli adolescenti si ha un alto tasso di disturbi psichiatrici e DUS concomitanti e che tale comorbidità spesso influenza negativamente il decorso dei DUS, l’inquadramento completo del funzionamento dell’adolescente in ambiti diversi rappresenta una guida di rilevante importanza per la scelta e la tempestività degli interventi (terapeutici).

Disturbi psichiatrici nell’infanzia e nell’adolescenza
Disturbi da comportamento dirompente
Disturbo della condotta
Disturbo oppositivo provocatorio
Disturbo da deficit di attenzione/iperattività
Disturbi depressivi
Disturbo bipolare
Disturbi d’ansia
Disturbo da trauma e Disturbo post-traumatico da stress
Comportamenti suicidari e Comportamenti autolesivi non suicidari
Schizofrenia
Disturbi del comportamento alimentare
Comportamenti di gioco d’azzardo


(Kaminer & Buckstein, 2008)

DCD, ADHD e DUS

I Disturbi da comportamento dirompente (DCD) dell’infanzia e dell’adolescenza, che comprendono il Disturbo della condotta (DC) e il Disturbo oppositivo provocatorio (DOP), sono i disturbi psichiatrici concomitanti più frequentemente diagnosticati nei giovani con DUS.

La stretta relazione tra Disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD, DDAI) e DUS negli adolescenti e negli adulti costituisce in tutto il mondo un’area di crescente interesse sotto il profilo clinico, della ricerca e della salute pubblica.

Disturbi da comportamento dirompente

Introduzione

I problemi della condotta includono una gamma di comportamenti antisociali correlati, come aggressività, infrazioni delle regole che sono alla base della proprietà (p.es. vandalismo) e alla base del proprio status (p.es. marinare la scuola).

Sono considerati problemi della condotta anche mentire, bullismo, azzuffarsi, essere crudeli con gli animali e violare le regole familiari riguardo l’ora di rientro a casa.

I problemi della condotta fanno parte dello spettro dei comportamenti esternalizzanti, che includono anche l’abuso di sostanze e i comportamenti rischiosi (p.es. guidare pericolosamente, avere comportamenti sessuali ad alto rischio).

Dati epidemiologici
Diagnosi di DC: rapporto maschi/femmine = 4:1 (aggressività fisica vs. aggressività non fisica, come quella indiretta, verbale e relazionale).

Popolazione govanile detenuta: tasso di DC = 86,2%.

Campioni clinici: nelle femmine la diagnosi di DC è frequente ed è associata ad un esito negativo, come la progressione verso il Disturbo antisociale di personalità, una gravidanza prematura, una scelta di partners antisociali.
12.2-15.6%
4.8%
DOP
7.1%
5.4%
DC
Adolescenti
Fanciulli
Tassi di prevalenza (studi di comunità)

Eziologia Fattori genetici
Sia il DC che il DOP sono disturbi complessi con un’origine multifattoriale.

In numerosi studi su gemelli l’ereditabilità del DC è risultata variare da 7 a 69%. Questa rilevante eterogeneità dei risultati indica che gli effetti genetici sono moderati dal genere, dal sottotipo di DC e da fattori ambientali.

Vi sarebbe una comune base genetica che aumenta la propensione individuale per una disinibizione comportamentale (definita anche “propensione antisociale”), che porta al DC, al DASP, alla dipendenza da alcol e/o da altre sostanze (Kendler et al., 2003).

Eziologia Liabilities ambientali - 1
Elevati livelli di disfunzione familiare, basso livello socio-economico, insicuro attaccamento alla cura materna (madri con depressione e/o condizioni di stress), disaccordo coniugale, rifiuto dei pari sono stati correlati al rischio dei bambini di sviluppare un DOP o un DC.

I bambini aggressivi hanno genitori che tendono a dare ordini ambigui, hanno uno stile genitoriale rigido e controllante, e forniscono poco calore e supporto.

Anche i bambini, i cui genitori sono incoerenti nell’esercizio della disciplina, violenti fisicamente, critici e ostili e non disponibili riguardo gli impegni scolastici dei figli, sono notevolmente a rischio di sviluppare un DC.

Eziologia Liabilities ambientali - 2

Molte ragioni possono essere alla base dei comportamenti dei genitori associati allo sviluppo di un DOP e/o di un DC; tra queste merita una particolare attenzione il temperamento difficile del bambino.

Il fatto che i bambini, che sono emotivamente  labili, irrequieti, negativisti e non riescono a stare attenti e che sono difficili da calmare, “mettere a posto” e coinvolgere in un rapporto piacevole, può avere come conseguenza un peggioramento della rabbia dei genitori e dei problemi educativi.

Eziologia Modello biopsicosociale - 1

Nei primi anni di vita numerosi ed eterogenei fattori  (predisposizione, contesto, esperienze) rappresentano modesti fattori rischio di sviluppare problemi cronici della condotta.

Nella prima infanzia questi fattori possono portare i bambini a sperimentare una disciplina severa e una trascuratezza emotiva e nella scuola materna ad avere conflitti con i pari.

Nelle elementari questi bambini possono essere oggetto di critiche e di rimproveri da parte dei pari e degli insegnanti, e ciò può amplificare gli effetti negativi negli anni scolastici seguenti.

Eziologia Modello biopsicosociale - 2


Durante tutto questo periodo questi bambini possono evitare i pari “validi” (o essere da loro rifiutati), possono trovare supporto nei pari devianti ed i genitori possono imparare a controllarli meno strettamente per evitare conflitti dirompenti.  

Di conseguenza questi bambini non acquistano mai le abilità sociali necessarie a “navigare” nel mondo e sviluppano uno stile cognitivo che li espone ad ulteriori rischi di comportamenti problematici.

Disturbo della condotta Criteri diagnostici - 1

Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole della società appropriate per l’età vengono violati, come manifestato dalla presenza di 3 (o più) criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi (vedi le due slides successive).

L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo antisociale di personalità.

Disturbo della condotta Criteri diagnostici – 2a
Per fare diagnosi di DC devono essersi manifestati almeno 3 dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti e almeno uno negli ultimi 6 mesi:

Aggressioni a persone o animali
1)  spesso fa il prepotente o intimorisce gli altri,
2)  spesso dà inizio a colluttazioni fisiche,
3)  ha usato un’arma che può causare seri danni fisici ad altri,
4)  è stato fisicamente crudele con le persone,
5)  è stato fisicamente crudele con gli animali,
6)  ha rubato affrontando la vittima,
7)  ha forzato qualcuno ad attività sessuali.

Distruzione della proprietà
8)  ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni,
9)  ha deliberatamente distrutto proprietà altrui.

Disturbo della condotta Criteri diagnostici – 2b
Frode o furto
10)  è penetrato in un edificio, un domicilio o un’automobile altrui,
11)  spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi,
ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima.

Gravi violazioni delle regole
13)  spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con inizio prima dei 13 anni,
14)  è fuggito da casa di notte almeno due volte mentre viveva a casa dei genitori o di chi ne faceva le veci,
15)  marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni.

Disturbo della condotta Criteri diagnostici – 2a
Per fare diagnosi di DC devono essersi manifestati almeno 3 dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti e almeno uno negli ultimi 6 mesi:

Aggressioni a persone o animali
1)  spesso fa il prepotente o intimorisce gli altri,
2)  spesso dà inizio a colluttazioni fisiche,
3)  ha usato un’arma che può causare seri danni fisici ad altri,
4)  è stato fisicamente crudele con le persone,
5)  è stato fisicamente crudele con gli animali,
6)  ha rubato affrontando la vittima,
7)  ha forzato qualcuno ad attività sessuali.

Distruzione della proprietà
8)  ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni,
9)  ha deliberatamente distrutto proprietà altrui.

Disturbo della condotta Sottotipi in base all’età di esordio
Tipo ad esordio nella fanciullezza

Esordio di almeno un criterio caratteristico del DC prima dei 10 anni di età.


Tipo ad esordio nell’adolescenza

Assenza di tutti i criteri caratteristici del DC prima dei 10 anni.

Disturbo della condotta Sottotipi in base alla gravità
Lieve

Pochi o nessun problema di condotta al di là di quelli richiesti per fare la diagnosi e i problemi di condotta causano solo lievi danni agli altri.

Moderato

Un certo numero di problemi di condotta ed effetti sugli altri intermedi tra lievi e gravi.

Grave

Molti problemi dicondotta in aggiunta a quelli richiesti per fare la diagnosi e/o i problemi di condotta causano notevoli danni agli altri.

Disturbo oppositivo provocatorio Criteri diagnostici - 1
Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante il quale sono stati presenti 4 (o più) criteri (vedi slide successiva).

L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo psicotico o di un Disturbo dell’umore.

Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della condotta e, se il soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo antisociale di personalità.

Disturbo oppositivo provocatorio Criteri diagnostici - 2
Per fare diagnosi di DOP devono essersi manifestati almeno 4 dei seguenti criteri da almeno 6 mesi:

spesso va in collera,
spesso litiga con gli adulti,
spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste o regole degli adulti,
spesso irrita deliberatamente le persone,
spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento,
è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri,
è spesso arrabbiato e rancoroso,
è spesso dispettoso e vendicativo.  

Nota  
Un criterio va considerato solo se il comportamento si manifesta più frequentemente rispetto a quanto si osserva tipicamente in soggetti paragonabili per età e livello di sviluppo.

Rapporto tra DCD e DUS Aspetti generali

I DCD giovanili accrescono la probabilità di numerosi esiti psichiatrici nell’adolescente e nell’adulto, il più importante dei quali è  l’abuso di alcol e di altre sostanze.

Gli adolescenti che presentano un DUS in comorbilità con un DCD hanno una prognosi peggiore e sono più difficili da trattare degli adolescenti che presentano un DUS senza la compresenza di un DCD (per es. la compresenza di un DC aumenta il tasso di drop-out).

Rapporto tra DCD e DUS Influenza del DC sull’uso di sostanze
La comparsa di un DC precede o coincide con l’inizio di DUS.

In un campione di sedicenni uno studio sul rapporto tra l’età del primo uso di sostanze, una storia di DOP e DC e lo sviluppo di un DUS  ha evidenziato che una storia di DC (ma non di DOP) precoce raddoppiava il rischio di DUS.

La gravità del DC è un predittore della gravità del DUS.

I DCD rappresentano un fattore di rischio per l’uso di sostanze perchè interferiscono sul legame con le fonti della socializzazione e della trasmissione delle norme sociali.

L’interruzione di comportamenti devianti può permettere il legame a fonti più “normative” di socializzazione e, di conseguenza, ridurre l’esposizione alle sostanze e il loro uso.

Rapporto tra DCD e DUS Influenza dell’uso di sostanze sul DC

Un inizio precoce di uso di sostanze è un predittore della comparsa di un comportamento criminale negli anni seguenti.

Un’indagine ha evidenziato che il 95% degli adolescenti, che iniziavano un trattamento per un DUS, presentava comportamenti DC-correlati mentre solo circa la metà di essi, se venivano scartati i comportamenti legati all’uso di sostanze, presentava comportamenti CD-correlati.
In altri termini, ~ 50% del campione aveva comportamenti DC-correlati “primari” e ~ 45% aveva comportamenti DC-correlati “secondari” all’uso di sostanze.

É possibile che l’uso di sostanze, attraverso la riduzione dei poteri critico-volitivi, favorisca l’associazione con pari delinquenti e porti ad atti illegali e ad aggressioni.

Disturbo da deficit di attenzione/iperattività

Introduzione
In tutto il mondo la sovrapposizione dell’ADHD e dei DUS negli adolescenti e negli adulti è stata oggetto di crescente interesse della clinica, della ricerca e della sanità pubblica.

L’ADHD insorge per lo più nella prima fanciullezza e colpisce il 6-8% della popolazione giovanile e il 4-5% della popolazione adulta.
 
L’ADHD che insorge nella fanciullezza nel 75% dei casi persiste nell’adolescenza e quasi nel 50% dei casi nell’età adulta.

L’identificazione nell’ADHD di fattori di rischio specifici per i DUS rende possibili per entrambi i disturbi trattamenti più mirati e in stadi più iniziali della loro espressione e riduce potenzialmente la morbilità, la disabilità e la cattiva prognosi a lungo termine negli adolescenti e negli adulti che presentano questa comorbilità.

L’ADHD negli adolescenti e negli adulti con DUS
Negli adulti con compresenza di ADHD e DUS il DUS compare prima in quelli con ADHD che in quelli senza ADHD.

Gli adulti con ADHD hanno DUS più gravi di quelli presenti negli adulti senza ADHD.
24
201
Adulti ricoverati
15-25
-
Adulti alcolisti e td
31-71
-
Adulti alcolisti
23
-
Adolescenti delinquenti
31
52
Adolescenti ricoverati
25
57
Adolescenti ricoverati
% ADHD
N.
Casistica con DUS

Disturbo da deficit di attenzione/iperattività Criteri diagnostici - 1
1)  Almeno 6 sintomi di disattenzione sono persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo (vedi slides successive).                                                                                  2)  Almeno 6 sintomi di iperattività-impulsività sono persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo (vedi slides successive).

Alcuni sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età.

Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (es. scuola, casa).

Deve esserci una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo pervasivo dello sviluppo, di Schizofrenia o di un altro Disturbo psicotico e non risultano meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale.

Disturbo da deficit di attenzione/iperattività Criteri diagnostici - 2
Sintomi di disattenzione
(almeno 6 per almeno 6 mesi)

spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività,
spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco,
spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente,
spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul posto di lavoro,
spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività,
spesso evita, prova avversione o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto,
spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività,
spesso è facilmente distratto da stimoli estranei,
spesso è sbadato nelle attività quotidiane.

Disturbo da deficit di attenzione/iperattività Criteri diagnostici - 3
Sintomi di iperattività–impulsività
(almeno 6 per almeno 6 mesi)

            Iperattività
spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia,
spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto,
spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo,
spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo,
è spesso sotto “pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”,
spesso parla troppo,

Impulsività
spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate,
spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno,
spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti.

L’ADHD negli adolescenti e negli adulti con DUS L’ADHD come fattore di rischio per i DUS
Da un prospettiva evolutiva l’associazione dell’ADHD ai DUS è particolarmente convincente dal momento che l’ADHD si manifesta prima dei DUS.

Studi prospettici di bambini con ADHD hanno evidenziato che il gruppo con disturbi della condotta o bipolari concomitanti con l’ADHD hanno un esito peggiore e una maggiore morbilità rispetto allo sviluppo di un DUS.

I dati di studi retrospettivi disponibili indicano che in adulti con ADHD si ha un rischio più alto e un’età più bassa di comparsa dei DUS a confronto con controlli senza ADHD, dato che appare più rilevante se è compresente anche un disturbo della condotta o un disturbo bipolare.

L’ADHD negli adolescenti e negli adulti con DUS Trattamento dell’ADHD e DUS
Da una meta-analisi degli studi, che andavano a vedere se nei bambini con ADHD trattati con farmaci stimolanti (p. es. metilfenidato, atomoxetina) vi fosse un rischio ulteriore di sviluppare un DUS, si è evidenziato che:

la terapia con stimolanti non aumentava il rischio di un successivo DUS,
la terapia con stimolanti aveva un’azione protettiva nei confronti di un successivo DUS,
tale effetto protettivo era maggiore negli adolescenti che negli adulti,
nei soggetti con ADHD trattati con stimolanti il rischio finale di un DUS era all’incirca uguale a quello dei soggetti senza ADHD.

L’ADHD negli adolescenti e negli adulti con DUS Percorsi dei DUS e correlazione con l’ADHD
É noto che fumare sigarette viene considerato una porta di ingresso (gateway) verso DUS di maggiore gravità.

L’ADHD si è dimostrato un predittore significativo dell’inizio precoce del fumare sigarette; tale rischio è risultato più alto dopo l’eliminazione di variabili confondenti, quali lo status socio-economico, il QI e la comorbilità psichiatrica.

La presenza dell’ADHD sembra influenzare in senso positivo la transizione dal fumo di sigarette a un altro DUS.

In adulti con ADHD e DUS il tempo necessario per raggiungere la remissione e la durata del DUS sono risultati più lunghi rispetto a quelli del campione di adulti con DUS senza ADHD.

L’ADHD negli adolescenti e negli adulti con DUS Rapporti tra ADHD e DUS nelle famiglie - 1
Per gli adolescenti e per gli adulti avere genitori affetti da DUS comporta un aumentato rischio non solo di DUS ma anche di comportamenti aggressivi e antisociali.

In numerosi studi è stato evidenziato che i figli di genitori con DUS, se confrontati con bambini di controllo, hanno tratti cognitivi e comportamentali anormali, come minore capacità di concentrazione, maggiori impulsività, aggressività, iperattività ed elevati tassi di ADHD.

Nella prole di madri con predominante dipendenza da alcol è stato documentato un aumentato rischio di complicanze postnatali, comprese anomalie neuropsichiatriche.

L’ADHD negli adolescenti e negli adulti con DUS Rapporti tra ADHD e DUS nelle famiglie - 2

In studi di follow-up di bambini con sindrome feto-alcolica sono stati riscontrati in età adolescenziale alti tassi di disturbi psichiatrici, incluso l’ADHD.


Comunque deve essere sottolineato che, poichè i dati genetici delle famiglie generalmente non sono disponibili, non si sa in quale misura gli esiti riportati siano dovuti all’esposizione alle sostanze piuttosto che alla psicopatologia dei genitori.

Grazie dell’attenzione

 

Giuseppe Zanda - Medico psichiatra e psicoterapeuta - Via Consani 80 - 55100 Lucca