Giuseppe Zanda

Medico psichiatra psicoterapeuta

Dr. Giuseppe Zanda, psichiatra psicoterapeuta. Via Consani 80, Lucca.

Sito web che raccoglie pubblicazioni e interventi svolti negli ultimi anni. Gli articoli sono a carattere scientifico e divulgativo.

Dipendenze patologiche: la Babele dei termini
Giuseppe Zanda
www.psichiatragiuseppezanda.com
Azienda USL 2 Lucca
Dipartimento delle Dipendenze
Terzo seminario di formazione
14 giugno 2008

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Introduzione. 1
Il Signore disse: «Ecco, essi sono un solo popolo e hanno tutti una lingua sola; questo è l’inizio della loro opera e ora quanto avranno in progetto di fare non sarà loro impossibile. Scendiamo dunque e confondiamo la loro lingua, perchè non comprendano più l’uno la lingua dell’altro».
Genesi, 11, 6-7
Pieter Bruegel il Vecchio - Torre di Babele
(1563)

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Introduzione. 2
Gli effetti sulla psiche e sul comportamento (positivi o negativi, piacevoli o spiacevoli, utili o dannosi), causati dall’assunzione di particolari sostanze naturali o di loro derivati sono conosciuti fin dalla notte dei tempi e in tutte le parti del mondo.
Nelle diverse epoche storiche e nelle diverse culture i termini utilizzati per indicare questi effetti hanno assunto un valore e un significato diverso a seconda che tali effetti fossero giudicati da una prospettiva naturale (narrativa), morale, sociale o medica.
La prima sostanza (alimento), i cui effetti hanno ricevuto nomi specifici nelle diverse epoche e nelle diverse culture, è stata quasi sicuramente l’alcol.  
La storia dei termini (scientifici e popolari) coi quali sono stati definiti gli effetti dell’alcol è molto antica ed è molto diversa da quella delle altre sostanze (d’abuso), almeno fino a quando non venne data anche all’alcol la connotazione di droga.     

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Alcol, droghe, comportamenti. Termini diversi = concetti diversi?
farmaco → drug
droga → drug
alcol → alcohol
narcotico → narcotic
sostanza → substance
sostanza d’abuso → substance (of abuse)
prodotto chimico → chemical
tossico → toxic
veleno → toxic, poison

“comportamento” → behavio(u)r, process

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Le desinenze non sempre aiutano
-filia → indica una condizione di intenso interesse per qualcosa (per es. tossicofilia, farmacofilia, cinefilia, pedofilia)

-mania → indica una condotta, generalmente di tipo impulsivo, ripetitivo, patologico (per es. tossicomania, cleptomania, dromomania, aritmomania)   

-ismo → indica uno stato di intossicazione (cronica), di alterazione di una funzione biologica o dello sviluppo di un organismo o di una parte di esso (per es. alcolismo, eroinismo, saturnismo, ipertiroidismo, nanismo)


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Storia dell’uso dei termini addiction e dependence
 alcohol dependence syndrome
 drug dependence syndrome
1977 - ICD-9
1992 - ICD-10
 drug dependency, alcoholism
1968 - DSM-II e ICD-8
 substance dependence
   - drug dependence
   - alcohol dependence
1980 - DSM-III
2000 - DSM-IV-TR
 drug addiction (sociopathic personality disturbance)
 alcoholism
1952 - DSM-I e ICD-7
 narcotic addiction
 physical dependence
 drug habituation
Inizio XX sec.
 addiction
 drunkness, inebriety, intemperance, alcoholism
 opium habit, opium disease, morphia habit,    
  morphinism, morphinomania
XIX sec.
 addiction, addict
XVII e XVIII sec.
 addicere, addictus
Diritto romano

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Addiction, dependence, abuse, etc.
(narcotic, drug) addiction → dipendenza patologica
dependence, dependency → dipendenza
    drug dependence (→ alcohol dependence syndrome) →
        → dipendenza da sostanze / sindrome di dipendenza da     alcol
    physiological, physical dependence → dipendenza fisiologica,     fisica
habituation, habit → abitudine (dipendenza psicologica)
abuse (DSM-IV-TR, APA) → abuso
    alcohol abuse → abuso di alcol
    drug abuse → abuso di sostanze
misuse (GB) → uso scorretto
harmful use (ICD-9, OMS) → uso dannoso

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Secondo alcuni il termine “abuso” andrebbe eliminato perchè non scientifico e stigmatizzante
Eppure negli USA...

NIAAA → National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism

NIDA → National Institute on Drug Abuse

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Uso corrente dei termini addiction e dependence
Il termine dependence della nomenclatura APA e OMS è tuttora
    ampiamente accettato e usato.

Ciò nonostante il termine addiction appare frequentemente nei
    nomi di organizzazioni professionali e scientifiche, nei titoli di
    giornali e di libri, negli articoli, etc.

Nel Lexicon of Alcohol and Drug Terms (1994) della OMS viene
    sottolineato che «[il termine addiction], sebbene non sia un
    termine diagnostico dell’ICD-10, continua ad essere
    ampiamente impiegato sia dai professionisti che dalla gente
    comune».
    
            

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Lessico dei termini relativi all’alcol e alle droghe (OMS, 1994)
Contiene più di 310 lemmi (biologia, medicina, psicologia), tra i quali alcuni raramente utilizzati, come, per es.:

addiction medicine
addictionist
dysfunctional use
habituation
inebriety
narcotic
narcology
narcologist
toxicomanie

 

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T.F. Babor, W. Hall - Editoriale - Addiction, 2007
In tutto il mondo i concetti relativi alle dipendenze patologiche sono stati etichettati e definiti dalle diverse professioni e dalle diverse discipline in modi diversi.
Periodicamente sono stati fatti tentativi di standardizzarne l’uso e ridurre i fraintendimenti, ma ancora restano in campo importanti questioni:
L’esistenza di due sistemi di classificazione paralleli (ICD/OMS, DSM/APA)  
Il dominio della lingua inglese nella scienza delle dipendenze patologiche
L’interazione delle definizioni popolari e scientifiche dei termini chiave.

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Termini usati in alcuni testi di psichiatria italiani prima del DSM-III (1980)
L. Bini, T. Bazzi: Trattato di psichiatria (2° ed. 1972)
    Alcoolismo
    Tossicomania (comportamenti psicopatici)

H. Ey, P. Bernard, Ch. Brisset: Psichiatria (ed. it. 1972)
    Alcoolomania, alcoolismo
    Tossicomania

D.K. Henderson, R.D. Gillespie: Trattato di psichiatria (1936, ed. it. 1972)
    Tossicomania
    Tossicomania alcoolica    

S. Arieti: Manuale di psichiatria (1959-1966, ed. it. 1969)
    Alcoolismo acuto e cronico
    Alcoolismo e Dedizione alle droghe (disturbi sociopatici della personalità)

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La situazione italiana oggi
Negli ultimi 30 anni in Italia vi sono stati due importanti
provvedimenti di legge, che hanno riguardato la complessa
questione della droga: la legge 685/1975 e la legge
162/1990, successivamente inglobata nel DPR 309/1990.

La legge 685 del 1975 istituì i Centri Medici e di Assistenza Sociale
(CMAS), la legge 162 del 1990 istituì i Servizi pubblici per le
Tossicodipendenze (SerT).

Lo sviluppo dei SerT in tutto il territorio nazionale ha formato una
rete diffusa e capillare di presidi dedicati alla cura e all’assistenza
dei tossicodipendenti e, in un secondo tempo, in modo meno
deciso, anche degli alcoldipendenti.


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Una nuova disciplina per le dipendenze patologiche?
Negli ultimi 15 anni in Italia, soprattutto per merito dei gruppi di
lavoro multidisciplinari dei SerT, si sono  accumulati dati ed
esperienze, riflessioni critiche e proposte operative, che hanno
costituito le basi o, per meglio dire, i contorni e i contenuti di
una nuova disciplina scientifica.

In Italia l’idea di una nuova e specifica disciplina sta facendosi
strada con qualche ritardo rispetto ad altre nazioni (per esempio
USA, GB, Francia, Cecoslovacchia, Ungheria), e ciò è
sorprendente se si considera che l’organizzazione italiana dei
servizi sanitari e sociali specializzati nel campo delle patologie
(e dei comportamenti) da dipendenza è certamente la migliore
esistente nel mondo occidentale.

 

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Necessità di una nuova disciplina specialistica
Da una parte i SerT hanno sostenuto diversi approcci al problema
“droga”, dall’altra, il proliferare di società scientifiche o di
organizzazioni sociali, culturali e religiose non ha favorito la nascita
di un sapere condiviso, che avrebbe portato gli addetti ai lavori a
riconoscersi in una disciplina specialistica, nella quale far convergere
apporti teorici e pratici, eventualmente anche da vertici di
osservazione distanti.

Anche i pazienti avrebbero tratto indubbi benefici, in termini di
riduzione dello stigma e dei giudizi sommari nei confronti degli
“alcolizzati” e dei “drogati”, dall’esistenza di una disciplina
specialistica riconosciuta.
Però, come nel passato è successo per le più diverse condizioni
morbose, ad oggi in Italia non è stato ancora dato un nome al corpus
dottrinale riguardante le dipendenze patologiche.

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Il nome equivale a uno stigma?
Oggi ci potremmo chiedere se l’individuazione di una disciplina per le patologie da abuso/dipendenza abbia solide basi epistemologiche e, in caso affermativo, che nome darle.

Per dare un nome a qualcosa è necessario che questo qualcosa abbia una sua specificità ed una sua consistenza. E chi  può negare che il campo delle dipendenze patologiche non abbia queste caratteristiche, sia sul piano delle conoscenze scientifiche che su quello dell’impatto epidemiologico e sociale?

Tuttavia, se consideriamo l’atteggiamento degli operatori dei Servizi nei confronti di questa questione, sembra che fino ad ora ci si sia trovati di fronte ad una sorta di precoce cupio dissolvi, analogo a quanto accaduto alla Psichiatria italiana a partire dalla metà degli anni ’60 del secolo scorso. Come se si fosse temuto che dare un nome al campo di intervento dei SerT potesse avere conseguenze stigmatizzanti.

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La Medicina delle farmacotossicodipendenze
L’istituzione in Italia , circa una decina di anni fa, di una disciplina dai contorni vaghi e indefiniti, la Medicina delle farmacotossicodipendenze, non ha cambiato gran che lo stato delle cose.
    Questa disciplina, peraltro, è stata successivamente abolita.

In più, va sottolineato che l’Università, nel suo insieme, non ha contribuito a chiarire la questione e diverse discipline mediche si sono proposte come riferimento privilegiato della ricerca e/o della pratica assistenziale nel campo delle condotte di abuso di sostanze:

    - la Farmacologia,
    - la Tossicologia,
    - la Gastroenterologia (per l’alcolismo),
    - la Psichiatria (in poche università),
    - la Psicologia clinica.


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Troppi cuochi nella stessa cucina
In Italia la parcellizzazione e la dispersione di programmi di
    studio e di ricerca, di pratiche e di finanziamenti finalizzati
    hanno fino ad ora impedito la formazione ufficiale di un
    corpus dottrinale, tale da determinare l’esigenza
    dell’individuazione di una nuova, autonoma disciplina
    universitaria medica.
Anzi, paradossalmente, è stato  favorito l’innalzamento di
    barriere a difesa della specifica competenza delle singole
    discipline
Analoghe considerazioni valgono anche per le discipline
    universitarie non mediche, che da vari vertici si sono
    interessate al problema “droga”, quali, per esempio, la
    Psicologia, la Sociologia, l’Antropologia culturale, etc.

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C.P. O’Brien, N. Volkow, T-K Li - What’s in a Word? Addiction Versus Dependence in DSM-V Am J Psychiatry, 163:5, May 2006
«Cosa implica una parola?”

In questo Editoriale viene sostenuta la necessità di utilizzare
    nel futuro DSM-V il termine addiction per indicare il
    “comportamento compulsivo [cioè patologico] di ricerca di
    una sostanza [alcol, oppiacei, nicotina, etc.]”, riservando il
    termine dependence (dipendenza) per la dipendenza fisica
    (adattamento fisiologico, caratterizzato da tolleranza e
    astinenza), sintomo che si presenta di norma in chiunque
    faccia uso di farmaci     attivi sul SNC.

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U. Nizzoli, M. Pissacroia - Trattato completo degli abusi e delle dipendenze - Vol. 1, 2003; Vol. 2, 2004
Il titolo di questo trattato di alcuni anni fa dimostra  che in italiano non esiste un termine che definisce il campo scientifico delle dipendenze patologiche.
Nelle copertine dei due volumi sono elencati i sottotitoli del trattato:
Storiografia
Fenomenologia
Aspetti legislativi e giuridici nei reati di abuso e nelle situazioni di dipendenza
Clinica medica
Psicopatologia
Italia

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R. West - Theory of Addiction - 2006
Il concetto di addiction è un concetto astratto... È uno dei più importanti concetti della scienza comportamentale e clinica.

L’addiction è una condizione cronica del “sistema motivazionale”, nella quale un determinato comportamento di ricerca della gratificazione (reward-seeking) è diventato incontrollato (out of control).
GB

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R. West (2006)
I crampi allo stomaco, il naso che cola, i brividi dell’eroinomane o il tremore incontrollato delle mani dell’alcolista sono immagini che rimandano ad un problema fisiologico, cioè ad una anomalia fisica misurabile oggettivamente.
La tolleranza e l’astinenza (della dipendenza da alcol o da droghe) hanno gravità e durata limitate.
La compulsione all’uso (cioè l’addiction) ha una lunga durata.

    Nell’addiction si ha uno sbilanciamento del sistema motivazionale, cioè del rapporto tra comportamento di ricerca di gratificazione e controllo.

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M. Reynaud - Traité d’Addictologie - 2006
«L’addictologia, il cui oggetto è lo studio degli aspetti teorici clinici e terapeutici delle patologie additive, è una disciplina nuova che ancora cerca la sua identità.»

Jean Adès (2006)
FR

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Addictologia. 1
L’addictologia è la disciplina che studia gli aspetti teorici, clinici e terapeutici delle condotte additive.
L’addiction (in italiano: dipendenza patologica) è una condotta umana complessa, il cui approccio si trova all’incrocio di numerose discipline e scienze umane, biologia, clinica medica e psichiatrica in particolare.

Per definire l’addiction ci si riferisce in genere ai lavori di Aviel Goodman (1990), che ne ha descritto i tre aspetti essenziali:
appetenza specifica (craving) per una sostanza psicoattiva o per un comportamento con finalità psicostimolanti o edoniche;
perdita di controllo (loss of control) della capacità di modulare il comportamento in funzione delle circostanze, della cultura, delle abitudini dell’ambiente;
proseguire il comportamento malgrado le conseguenze dannose sulla salute fisica, psichica o sull’adattamento sociale.

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Addictologia. 2
Lo sviluppo delle condotte additive costituisce un grave problema di sanità pubblica nelle nostre società segnate dalla scomparsa di ideali e di valori condivisi, dalle diversità culturali, dall’individualismo, dalla diffusione generale del ricorso a mediatori del piacere e della relazione con gli altri, quali l’alcol, le droghe e anche il gioco d’azzardo, il cibo o la sessualità.

Qual’è la validità e l’interesse della nozione di addiction?

Dopo gli anni ’80 del secolo scorso il termine addiction, derivato dal  termine giuridico latino addictus, che si riferisce ad uno stato di schiavitù, venne ripreso per impulso della psichiatria anglosasassone per delimitare una disciplina, che si è progressivamente sviluppata dai campi epistemologici della psicopatologia, della medicina, della neurobiologia e di scienze umane, quali l’antropologia e la psicologia.

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Addictologia. 3
Eppure fu proprio in quel periodo che, principalmente in conseguenza del contributo di Griffith Edwards (1976), le principali classificazioni internazionali, come il DSM-III (1980), adottarono l’espressione di Sindrome di dipendenza, i cui criteri diagnostico-clinici accomunavano l’insieme delle disturbi psicologici e comportamentali della dipendenza dalle diverse sostanze psicoattive.

Tuttavia, il concetto di addiction, centrale nell’assuefazione all’alcol, al tabacco, alle droghe e ai comportamenti, trova piena giustificazione sia nella clinica descrittiva e psicocomportamentale della sindrome stessa, sia nelle caratteristiche comuni delle basi neurochimiche, psicobiologiche e genetiche dei comportamenti additivi.

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Addictologia. 4
Va comunque tenuto presente che la concezione unitaria dell’addiction non può prescindere dalle specificità sociologiche, culturali, biologiche e cliniche proprie di ciascuna dipendenza patologica.

Pur essendo in ogni caso il risultato dell’incontro tra un individuo e una sostanza o un comportamento, le addictions si distinguono per la specificità biologica e la collocazione socioculturale della sostanza o del comportamento in causa, e per i fattori di vulnerabilità psicologica, psicopatologica e biologica, che ne favoriscono lo sviluppo.  

In altri termini, gli indiscutibili aspetti comuni delle diverse addictions non devono nascondere le loro specificità e da questa costatazione deriva la necessità di adattare alle diverse forme la costituzione e la composizione delle équipes di cura, come anche la predisposizione di politiche di prevenzione.

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C.K. Erickson - The Science of Addiction. From Neurobiology to Treatment - 2007
Una critica al termine addiction.
    Perchè sarebbe un termine ...
    - non scientifico, impreciso;
    - troppo ampio, vago ed equivoco;
    - stigmatizzato e stigmatizzante.

Il termine chemical dependence sarebbe preferibile a quello di addiction.

E il termine alcohol dependence sarebbe preferibile a quello di alcoholism.
USA

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Ancora sui nomi dati alla disciplina che riguarda le dipendenze patologiche
Addictology, addictologist
Addictionology, addictionologist
Addiktology
Addictologie


In italiano potremmo chiamarla Addictologia?

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Francia: dalla lotta contro l’alcolismo all’ ”addictologia”
Politica della gestione delle dipendenze patologiche in Francia.

Implementazione di un percorso ospedaliero dedicato alla cura delle dipendenze patologiche con unità specializzate.
Istituzione di una nuova disciplina medica universitaria: l’addictologia.

    Anche se nel mondo anglosassone termini quali “addictologia” e “tabaccologia” ad alcuni sembrano antiquati e, in un certo senso, non scientifici non vi è alcuna ragione perchè, con i concetti, che essi racchiudono, non debbano costituire una parte centrale del nostro linguaggio.

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Grazie dell’attenzione

 

Giuseppe Zanda - Medico psichiatra e psicoterapeuta - Via Consani 80 - 55100 Lucca