Giuseppe Zanda

Medico psichiatra psicoterapeuta

Dr. Giuseppe Zanda, psichiatra psicoterapeuta. Via Consani 80, Lucca.

Sito web che raccoglie pubblicazioni e interventi svolti negli ultimi anni. Gli articoli sono a carattere scientifico e divulgativo.

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Eziologia dei comportamenti di addiction nell’adolescenza
Azienda USL 2 Lucca
Dipartimento delle Dipendenze
Seminario di formazione
Lucca, 8 maggio 2010
Giuseppe Zanda
www.psichiatragiuseppezanda.com

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Introduzione

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Psicologo ed educatore americano, fu il primo a studiare l’adolescenza dal punto di vista scientifico.

Nel 1904 pubblicò in due volumi il libro Adolescence in Psychology and its Relations to Physiology, Anthropology, Sociology, Sex, Crime, Religion and Education.  
G. Stanley Hall
(1844-1924)

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Nel 1909 G. Stanley Hall invitò Sigmund Freud e Carl Gustav Jung a tenere una serie di lezioni alla Clark University di Worcester nel Massachusetts.


G.S. Hall
C.G. Jung
S. Ferenczi
S. Freud
A.A. Brill
E. Jones

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Per adolescenza si intende il periodo della vita che va dai 10 ai 25 anni (International Encyclopedia of Adolescence, ed. J.J. Arnett, 2007)

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Inizio dell’adolescenza
Sull’età di inizio dell’adolescenza (10 anni per le femmine, 2 anni dopo, quindi 12 anni, per i maschi) vi è un sostanziale accordo sia se ci riferiamo ai paesi industrializzati che ai paesi in via di sviluppo.

Questa età corrisponde alla comparsa dei primi segni della pubertà.

La pubertà è un processo biologico complesso che comprende lo sviluppo sessuale, l’accelerazione lineare della crescita, la maturazione delle surrenali e inizia quando il GnRH (gonadotrophin releasing hormone: ormone di rilascio delle gonadotropine) comincia ad essere secreto dall’ipotalamo.


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Fine dell’adolescenza
Definire l’età della fine dell’adolescenza è molto più difficile perchè, a differenza dell’età dell’inizio, è soggetta alle variabili culturali.

In genere si dice che l’adolescenza finisce quando inizia l’età adulta, ma non è affatto facile stabilire quando questo avviene.

In passato antropologi e sociologi considerarono il matrimonio come il segno essenziale della fine dell’adolescenza, ma da tempo questa opinione ha perso validità.

Oggi nei paesi industrializzati si adottano i seguenti criteri psicologici:  
accettare la responsabilità personale,
prendere decisioni in modo indipendente.

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- l’acne,                - i rapporti con gli adulti,
- l’alcol,                - l’autocontrollo,       
- crescere,            - la depressione,
- le droghe,            - l’empatia,
- i grandi esami,        - il fumo,
- imparare a guidare,        - l’indipendenza dai genitori,
- il lavoro,            - la masturbazione,
- gli odori corporei,        - l’orgasmo,
- la comparsa di nuovi peli,    - la pornografia,
- la responsabilità,        - il sesso,
- le tette.
 (2009/2010)
Il periodo dai tredici ai diciannove anni è il più interessante della nostra vita.

Tra i dieci e i vent’anni possono succedere per la prima volta molte cose:

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L’adolescenza è il periodo cruciale della nostra vita.

Purtroppo se ne parla spesso come se non fosse che uno sgradevole ostacolo tra un’infanzia beata e una matura età adulta.
In confronto con gli altri animali gli esseri umani raggiungono l’età adulta insolitamente tardi.

Gli anni dell’adolescenza ci aiutano a riuscire come individui: essere adolescenti è un’opportunità unica di fare esperimenti con il mondo, con noi stessi e con gli altri.

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É importante non pensare all’adolescenza come a un periodo di mutamenti discreti e non collegati tra loro, perchè in realtà sono tutti sovrapposti: il sesso influisce sul lavoro, i rapporti interpersonali influenzano le reazioni al fatto di fare sesso, le droghe condizionano l’umore, e così via.
Il motivo per cui l’adolescenza può sembrare un periodo più confuso di ogni altra “fase esistenziale” è semplicemente che vi accadono più cose che in qualsiasi altro momento.

L’evoluzione ha creato l’adolescenza perchè è il modo migliore di diventare adulti.

Non possiamo vivere in eterno, perciò dobbiamo sostituirci con persone nuove; in altre parole, i nostri figli sono il nostro modo di ingannare la morte.


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L’adolescenza non è soltanto l’inizio della sessualità.

Da adolescenti tutti noi dobbiamo crescere in molti modi diversi – sessualmente, intellettualmente, emotivamente e spiritualmente – e tutti questi processi sono mischiati fra loro.
Gli uomini possiedono svariate peculiarità che li rendono speciali in confronto agli altri animali e l’adolescenza ha a che fare con quasi tutte.

Queste peculiarità possono essere divise in quattro gruppi:
 locomozione,
 cervello,
 riproduzione,
 progetto esistenziale.


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L’avvento dell’adolescenza è legato all’aumento finale delle dimensioni del nostro cervello.

Possiamo ipotizzare che sia proprio l’adolescenza a permettere al nostro cervello di compiere il grande balzo in avanti.
Aspetti che definiscono l’adolescenza:

É più lunga di un evento improvviso e più complessa di un semplice     mutamento graduale.
É il momento della nostra vita in cui un ammasso di processi cruciali è organizzato in un’ordinata sequenza temporale.
Il processo della pubertà si protrae per almeno un decennio e contemporaneamente a esso si svolge anche la storia unica della cescita adolescenziale umana.
L’adolescenza è il periodo in cui gli scatti di crescita sfalsati di ragazzi e ragazze cospirano per renderli il più diversi possibile proprio nel momento in cui la loro sessualità entra goffamente in azione.

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In tutto il mondo i DUS negli adolescenti rappresentano un grave problema di salute pubblica.

Gli adolescenti con DUS costituiscono una popolazione eterogenea in termini di caratteristiche cliniche, tra le quali
    - la gravità dell’uso di sostanze, e
    - la compresenza di disturbi psichiatrici.

La maggioranza degli adolescenti con DUS hanno una doppia diagnosi, cioè uno o più disturbi psichiatrici in aggiunta ai DUS.
(2008)

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Negli adolescenti con DUS si riscontrano spesso disturbi psichiatrici concomitanti di

    a) tipo esternalizzante: agiti, comportamenti antisociali e di ribellione,

            e/o

    b) tipo internalizzante: eccessiva inibizione, ansia, somatizzazione, depressione.
Come negli adulti, anche negli adolescenti la psicopatologia può:
   precedere il DUS,
   svilupparsi come conseguenza di un precedente DUS,
   influenzare la gravità del DUS,
   non essere correlata col DUS,
   svilupparsi per una vulnerabilità comune con il DUS.


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Eziologia dei Disturbi da uso di sostanze: la prospettiva evolutiva
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Introduzione. 1
L’adolescenza è caratterizzata da drammatici cambiamenti biologici e psicologici.

Lo sviluppo neurologico è ampiamente finalizzato e le capacità cognitive raggiungono il loro punto massimo.

Più del 50% degli adolescenti che hanno 18 anni hanno fatto uso di una droga illegale.

In un sottogruppo di questi le conseguenze di tale consumo soddisfano i criteri per la diagnosi di Disturbo da uso di sostanze (DUS).


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Introduzione. 2
Le sostanze che hanno un potenziale di abuso comprendono una gamma in continua crescita di solidi, liquidi e gas.

In genere il consumo inizia con sostanze che costano poco e sono facilmente disponibili.

Nel corso dell’adolescenza l’accesso alla gamma completa delle sostanze che possono indurre dipendenza aumenta progressivamente in relazione ad eventi della vita (per es. sganciarsi dall’autorità dei genitori), alla socializzazione (per es. frequentare pari utilizzatori di droghe) e alla condizione adulta (per es., disporre di risorse finanziarie, possedere un mezzo di trasporto indipendente).

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Introduzione. 3
Il consumo di una sostanza specifica e l’eventuale passaggio ad altre sostanze non sono riconducibili alla sequenza nota come “ipotesi gateway” nè alle proprietà farmacologiche delle sostanze.

Essi sono piuttosto determinati dall’entità della predisposizione individuale assieme all’accessibilità a una determinata sostanza.

Il rischio e la rapidità di andare incontro ad un Disturbo da uso di sostanze sono gli stessi sia che il consumo inizi con una sostanza legale che con una sostanza illegale.


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    Birra / vino                                                

    Sigarette e/o superalcolici

    Bere problematico

    Cannabis

    Altre sostanze illegali
Progressione del coinvolgimento con le sostanze nell’adolescenza

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Sintomi e diagnosi dei DUS: fenotipo e liability - 1
Il DUS è una sindrome politetica, cioè non vi è un sintomo che (da solo) sia necessario o sufficiente per fare diagnosi di DUS.

Poichè per fare diagnosi di DUS secondo il DSM basta che siano soddisfatti 4 criteri su 9, ne deriva che, almeno in teoria, nella diagnosi di DUS siano possibili 700 combinazioni di sintomi.

Questa enorme difformità del quadro clinico è amplificata dalle numerose combinazioni della compresenza di diversi DUS e di diversi disturbi di Asse 1 e di Asse 2.

In assenza di un quadro clinico uniforme l’individuazione dell’eziologia specifica dei DUS è particolarmente difficile.

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Sintomi e diagnosi dei DUS: fenotipo e liability - 2
Si definisce liability ( in italiano: responsabilità) “non solo la tendenza innata dell’individuo a sviluppare o a contrarre una determinata malattia (in genere definita suscettibilità), ma anche l’intera combinazione delle circostanze esterne che rendono più o meno probabile che egli sviluppi detta malattia.”

La liability per l’addiction è influenzata da molte caratteristiche individuali e da molti fattori ambientali: utilizzando specifiche metodologie statistiche si ricava che la liability per i DUS è un tratto* distribuito normalmente nella popolazione conformemente al teorema del limite centrale.
 
*    In genetica per tratto si intendono i sintomi caratteristici di un fattore ereditario come appare nei fenotipi di coloro che hanno ereditato la predisposizione a quel dato attributo.

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Sintomi e diagnosi dei DUS: fenotipo e liability - 3
Ai fenotipi (caratteristiche esterne), il cui valore supera la soglia della scala di liability, viene attribuita un’etichetta diagnostica.

Per i disturbi del comportamento tipo i DUS, nei quali non vi è una netta divisione tra la norma e la patologia, la soglia della scala di liability è definita e descritta da criteri diagnostici in continuo cambiamento, con numerose possibili combinazioni dei sintomi che li soddisfano.

 

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Sintomi e diagnosi di DUS: fenotipo e liability - 4
Per capire l’eziologia dei DUS è necessario identificare i fattori comuni di rischio di tutte le categorie di DUS ed i fattori specifici di rischio dei particolari tipi di DUS.

I fattori specifici di rischio di un particolare tipo di DUS sono sostanzialmente le azioni farmacologiche e le vie cataboliche delle diverse sostanze.

I fattori comuni di rischio delle diverse categorie di DUS sono i fattori biologici, psicologici e ambientali.


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Modello evolutivo dell’eziologia dei DUS - 1
Quantificare il rischio di DUS è complicato perchè un DUS che inizia nell’adolescenza è il risultato di un periodo evolutivo protratto.

Durante l’ontogenesi l’espressione dei geni e l’esposizione ai fattori ambientali cambiano continuamente.

Quindi fin dalla nascita i fenotipi correlati ad un alto rischio di DUS cambiano continuamente.

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Modello evolutivo dell’eziologia dei DUS - 2
Quindi il livello di rischio di un DUS varia durante lo sviluppo.

I fenotipi, che favoriscono un DUS, cambiano in corrispondenza dello sviluppo e della socializzazione.

Ad esempio, i problemi comportamentali della condotta a metà dell’infanzia in genere emergono da un difficile temperamento infantile.

Così i DUS sono il risultato dell’epigenesi del comportamento, cioè, durante lo sviluppo emergono fenotipi intermedi, che secondo una sequenza temporale influenzano la traiettoria dell’eziologia che porta ai DUS.

 

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Modello evolutivo dell’eziologia dei DUS - 3
La liability per i DUS può essere rappresentata da un modello: una sorta di piano cartesiano dove su un asse si indica l’età dell’individuo e sull’altro asse si indica il tratto “liability”  per l’insorgenza di un DUS.

I fenotipi biocomportamentali che contribuiscono al tratto liability per i DUS sono vettori, che possiedono sia una direzione che una dimensione.

Il momentum e l’orientamento della traiettoria dell’eziologia sono il prodotto dell’interazione che si sviluppa tra i fenotipi che accrescono il rischio e i fenotipi che riducono il rischio, determinati dalla qualità delle interazioni con i molteplici aspetti dell’ambiente sociale e fisico.

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Modello evolutivo dell’eziologia dei DUS - 4
L’insieme di tutte queste influenze determina il vettore risultante, che definisce la posizione globale del bambino rispetto al tratto liability per i DUS.
 
Come già detto, secondo questo modello i DUS sono il risultato dell’interazione tra i fenotipi che accrescono la liability e i fenotipi che riducono la liability, che a loro volta durante l’ontogenesi interagiscono con l’ambiente.

Poichè i fenotipi associati al rischio di un DUS sono modificabili, sia il momentum che la direzione della traiettoria dell’eziologia possono essere modificati.


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tratto
liability
età
soglia della liability
alto
basso
fenotipo
ambiente
personalità antisociale
dist. della condotta
aggressività
esplorazioneambiente
livello attività
ipostimolazione materna
scarso controllo dei genitori
    
frequenti punizioni dei genitori
pari devianti
SVILUPPO DEL
FENOTIPO CHE
PORTA AI DUS
(Tarter et al., 2008)

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Determinanti della variazione della liability per i DUS
fenotipo della liability
genotipo
ambiente personale
ambiente comune

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Liability per i DUS: fattori genetici - 1
Numerosi studi su gemelli hanno evidenziato che la componente genetica della varianza della liability (ereditabilità), diversa per i differenti DUS, arriva fino all’80% sia nei maschi che nelle femmine.

Le liabilities per i differenti DUS condividono una considerevole quota dei geni sottostanti alle variazioni fenotipiche.

In altri termini, fattori genetici comuni sono in larga misura alla base del rischio genetico della maggior parte (o di tutte?) delle 10 categorie di DUS della tassonomia del DSM-IV.

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Liability per i DUS: fattori genetici - 2
Bambini adottati, figli di genitori affetti da DUS, anche se separati dai genitori biologici nei primi anni di vita, hanno un maggior rischio di DUS dei bambini adottati, figli di genitori non affetti da DUS.

Il rischio di alcolismo per i bambini maschi adottati, figli di padri biologici affetti da alcolismo di tipo 2 di Cloninger (precoce età di insorgenza, grave alcolismo, criminalità, ereditabilità del 90%), è nove volte maggiore indipendentemente dall’ambiente in cui sono allevati.

Divorzio e disturbi psichici nei genitori adottivi, come anche la perdita di un genitore adottivo, aumentano il rischio di DUS negli adottati.

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Liability per i DUS: fattori genetici - 3
La genetica sostanzialmente comune dei tratti comportamentali disinibiti/esternalizzanti altamente ereditabili (per es. ADHD, disturbo della condotta) e della liability per i DUS è congruente con il dato clinico che la disregolazione del comportamento è un’importante componente della liability per i DUS.

Cioè vi è un’associazione tra caratteristiche di personalità ereditabili e liability per i DUS.

Mentre non vi è una specifica “personalità DUS”, parte della variazione della liability per i DUS condivide la variazione fenotipica personalità/comportamento, che precede l’inizio dell’uso di sostanze ed è correlata al concetto di auto-regolazione (disregolazione/disinibizione).

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Liability per i DUS: fattori ambientali - 1
La famiglia

I pari

L’ambiente macrosociale


L’entità dell’effetto dell’ambiente sul rischio di DUS varia a seconda del genotipo individuale e dei differenti fenotipi.

Tuttavia l’interazione dei documentati effetti dell’ambiente sul rischio di DUS con la composizione (make-up) del singolo individuo non è stata ancora ben studiata.


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Liability per i DUS: fattori ambientali - 2
La famiglia

I fattori maggiormente riconosciuti comprendono:
il legame affettivo,
il controllo/supervisione dei genitori,
lo stile della disciplina,
l’adesione alle pratiche religiose.

Importanza dei fratelli:
influenza sulla qualità dell’adattamento nella famiglia,
ordine della nascita (per es. i figli nati dopo mediamente tendono a rifiutare le norme tradizionali).

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Liability per i DUS: fattori ambientali - 3
I pari

La prima esperienza di sostanze illegali in genere è favorita dai pari.

Andare assieme a pari non rispettosi delle regole sociali favorisce l’uso di sostanze.

Il contesto sociale che favorisce l’uso di droghe deriva dall’effetto congiunto della selezione e del contagio.

Il risultato è l’omofilia, cioè i giovani fanno amicizia con i pari che hanno caratteristiche simili a loro.

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Liability per i DUS: fattori ambientali - 4
L’ambiente macrosociale

La qualità dei vicini di casa, le norme della comunità, i costumi etnici e culturali, la demografia e la politica sociale sono esempi di fattori macroambientali che possono influire sul rischio di DUS.

L’impatto delle variabili macroambientali sul rischio di DUS non è stato studiato sotto il profilo dell’interazione tra genotipo e fenotipo individuale.

Per esempio, la povertà non su tutti i bambini ha effetti negativi.

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Componenti della liability per i DUS - 1
Maturazione biologica
maturazione riproduttiva
maturazione somatica
maturazione neurologica

Tratti associati ai DUS ad insorgenza adolescenziale
cognizione
emozione
comportamento

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Componenti della liability per i DUS - 2
Maturazione biologica: maturazione riproduttiva - 1

Ricerche longitudinali hanno evidenziato che sia il tempo dell’inizio della pubertà che la rapidità della maturazione sono associati a molti esiti negativi, tra cui l’uso di sostanze, la criminalità e l’abbandono scolastico.

I meccanismi biologici in base ai quali la maturazione riproduttiva costituisce un importante fattore della liability per i DUS non sono stati ancora chiariti.

É noto tuttavia che un alto livello di androgeni è associato alla dominanza sociale e ad una valutazione positiva dei comportamenti antisociali.

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Componenti della liability per i DUS - 3
Maturazione biologica: maturazione riproduttiva - 2

Fattori fisici e fattori psicosociali collegati alla pubertà si influenzano reciprocamente: per esempio, nei maschi la comparsa precoce dei caratteri sessuali secondari, quali la peluria del viso, l’abbassamento della voce e lo sviluppo della muscolatura, possono favorire l’ingresso in un gruppo di pari più grandi, fonte delle prime offerte di droga.

Anche le ragazze che hanno una maturazione precoce possono correre una serie di rischi, inclusi l’uso di droga e il sesso.

In definitiva una pubertà precoce allunga il periodo in cui si corrono forti rischi di usare droghe.

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Componenti della liability per i DUS - 4
Maturazione biologica: maturazione somatica

Bambini e adolescenti che appaiono fisicamente più maturi rispetto alla loro età cronologica possono affiliarsi a gruppi di ragazzi più grandi non avendo ancora sviluppato le abilità psicologiche necessarie per resistere all’offerta di droga o a situazioni ad alto rischio.

Un aspetto fisico meno maturo rispetto all’età, se associato a marginalizzazione o a rifiuto da parte dei coetanei, può portare all’uso di sostanze come risposta ad una condizione di solitudine, di stress sociale o di bassa auto-stima.

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Componenti della liability per i DUS - 5
Lo sviluppo dell’encefalo, in particolare la maturazione della corteccia prefrontale, non è completato fino alla tarda adolescenza (o prima età adulta).
Maturazione biologica: maturazione neurologica - 1

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Componenti della liability per i DUS - 6
In molti studi è stato evidenziato che nei giovani ad alto rischio di DUS l’onda P300 del potenziale evento-correlato (ERP) è attenuata.

L’onda P300 riflette processi neurocognitivi, quali il controllo dell’attenzione, l’aggiornamento dello stimolo (stimulus updating) e la memoria di lavoro.

Si ritiene che una delle fonti generatrici dell’onda P300 sia localizzata nella corteccia prefrontale.
Maturazione biologica: maturazione neurologica - 2

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Componenti della liability per i DUS - 7
Le caratteristiche comportamentali ed emozionali associate al rischio di DUS ad insorgenza adolescenziale corrispondono alle caratteristiche psicologiche correlate alla funzione della corteccia frontale.

Durante la maturazione della corteccia frontale si hanno profondi cambiamenti: per es., più del 40% delle sinapsi che si sono formate durante l’infanzia viene potato durante l’adolescenza.

Successivamente la sinaptogenesi stabilisce nuovi circuiti funzionali in concomitanza con le interazioni con l’ambiente.
Maturazione biologica: maturazione neurologica - 3

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Componenti della liability per i DUS - 8
É significativo che la potatura adolescenziale non interessa tutte le sinapsi in egual maniera, ma comporta una maggiore riduzione della neurotrasmissione eccitatoria.

Da ciò deriva una ipostimolazione della corteccia prefrontale e una conseguente riduzione delle sue funzioni di controllo e di supervisione.

Lo stato di ipostimolazione corticale, presente nel periodo critico tra la potatura sinaptica e la sinaptogenesi, implica iniziative comportamentali (self-initiated behaviors) che aumentano l’eccitamento corticale.

Perciò comportamenti rischiosi, ricerca delle sensazioni e uso di droga accadono tipicamente insieme.
Maturazione biologica: maturazione neurologica - 4

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Componenti della liability per i DUS - 9
Tratti associati ai DUS ad insorgenza adolescenziale:
cognizione - 1

 Nei ragazzi ad alto rischio di DUS è stata evidenziata una alterazione delle funzioni cognitive esecutive, cui sovrintende ampiamente la regione dorsolaterale della corteccia prefrontale.

Sono stati osservati disturbi della flessibilità del pensiero, dell’auto-controllo del comportamento, della persistenza dell’obiettivo, della valutazione delle ipotesi, della memoria di lavoro e del controllo dell’attenzione.


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Componenti della liability per i DUS - 10
Tratti associati ai DUS ad insorgenza adolescenziale:
cognizione - 2

 Quando i disturbi dell’attenzione sono gravi ci si orienta verso una diagnosi di disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD).

La deficienza della capacità di avere il controllo cognitivo del comportamento caratterizza in parte la liability per un DUS.

I giovani ad alto rischio, soprattutto quando sono provocati e stressati, sono inclini all’impulsività.

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Componenti della liability per i DUS - 11
Tratti associati ai DUS ad insorgenza adolescenziale:
emozione

Nei bambini ad alto rischio di DUS sono stati documentati:
stato affettivo negativo,
irritabilità,
temperamento “difficile”.

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Componenti della liability per i DUS - 12
Tratti associati ai DUS ad insorgenza adolescenziale:
comportamento

La più frequente caratteristica dei giovani ad alto rischio di DUS è lo scarso controllo comportamentale, che si manifesta come impulsività, comportamento rischioso e ricerca di sensazioni.

Quando queste caratteristiche sono gravi si fa la diagnosi psichiatrica di disturbo della condotta.

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Integrazione della ricerca neurologica e psicologica - 1
Le caratteristiche psicologiche che presagiscono l’esordio di un  DUS sono consistenti con lo schema dei disturbi associati a una lesione o a una disfunzione della corteccia prefrontale.

É stato sperimentalmente dimostrato che la misura della capacità cognitiva esecutiva, della modulazione delle emozioni e dell’autocontrollo del comportamento indica un tratto latente.

Il punteggio di questo tratto, chiamato disinibizione neurocomportamentale,  come, in misura minore, la frequenza dell’uso di sostanze sono predittori della comparsa di un DUS.

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Integrazione della ricerca neurologica e psicologica - 2
In questa prospettiva il DUS può essere considerato come un disturbo dello sviluppo neurologico, il cui aspetto principale consiste nel non riuscire ad acquisire la capacità dell’auto-regolazione psicologica.

Come già detto, le caratteristiche cognitive, emozionali e comportamentali della disregolazione psicologica implicano una disfunzione della corteccia prefrontale.

Ulteriori ricerche dovranno stabilire se questa disfunzione riflette un disturbo della neuromaturazione oppure implica un danneggiamento neurologico non condizionato dallo sviluppo.

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Conclusione
Capire la predisposizione genetica ai DUS offre l’opportunità di strutturare l’ambiente in modo che possa promuovere lo sviluppo di fenotipi, che riducano il rischio.

I fenotipi associati al rischio di DUS che iniziano durante l’infanzia (per es., discontrollo dell’attenzione, alterazione dei ritmi circadiani) possono condurre a problemi più pronunciati nella prima fanciullezza (per es., un temperamento difficile) e causare in seguito gravi problemi comportamentali nel prosieguo della giovinezza (per es., un disturbo della condotta).

Si rendono quindi necessari interventi adattati all’età per deviare,  allontanandola, la traiettoria evolutiva verso i DUS.

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Grazie dell’attenzione

 

Giuseppe Zanda - Medico psichiatra e psicoterapeuta - Via Consani 80 - 55100 Lucca